膠原病と原因不明の全身疾患

どんな病気か

　基本は乾癬という特徴的な皮膚症状があり、さらにリウマチ（関節リウマチ、RA）もしくはリウマトイド因子陰性の脊椎関節症、あるいはその両者が混在したかのようなバラエティーに富んだ関節症状を呈します。乾癬の発病率は日本人で0.34％とされ、そのうち14.3％が関節症性乾癬と診断されます。乾癬性関節炎とも呼ばれ、珍しい病気ではなくなってきています。

　一見リウマチと同じような病気に見えることもありますが、遺伝やX線検査所見などからは独立した病気と考えられています。乾癬そのものには明らかに遺伝的背景があるとされています。

原因は何か

　関節症状を示す本症も、遺伝学的に白血球の遺伝型であるHLAのうちB型の特殊な型との関連が一部にあります。また、反応性関節炎と呼ばれている病気と似ている点が多く、感染症、たとえば溶連菌やブドウ球菌といった、ごくありふれた菌の感染症が発病に共通して関連していると想定されています。

　診断に役立つ皮膚症状の乾癬は約70％の患者さんで先行します。15％では皮膚と関節症状が同時に発症し、残りの15％では逆に関節症状が先行します。皮膚症状が遅れて出てくるタイプの診断は困難で、子どもに多いとされています。隠れた部位、たとえば頭皮、へそ周囲、肛門周辺などの乾癬を見落とさないことが大切です。リウマチとは異なり、発病がとくに女性に多いということはなく、男性女性同じくらいです。

症状の現れ方

①関節症状

　95％の患者さんに末梢関節炎を認めます。関節症状の現れ方は大きく5つのタイプに分かれます。

（1）反応性関節炎という病気に似て腱付着炎（筋肉の端で関節につながり、関節を動かす役目をもつ腱のつけ根が痛くなる。代表的なものはアキレス腱が痛くなる）を伴い、かつ、ひとつないし少数の関節が痛くなる型（全体の30～50％）。

（2）遠位指節間関節炎型：指のいちばん先端の関節（通常リウマチでは痛くならないといった特徴があり、鑑別に役立つ）が痛くなる。

（3）破壊性関節炎型（ムチランス型）：5％はムチランス型といわれ、指が短くなり力が入らなくなる高度の変形となることもあるとされている。

（4）リウマチに似て全身の多数の関節が痛くなる型（30～50％）。

（5）体軸障害型といわれ、強直性脊椎炎という病気に似て背骨が痛くなったり、骨盤にある仙腸関節が痛くなったり、時に股、肩の関節が痛くなるタイプ。

　しかし、背骨の痛み（本症では脊椎炎による）や仙腸関節炎はどの病型でも各30～35％に認められるとされています。

　病型間の移行もあり、症状は一定しないと考える必要があります。

②関節外症状

　指炎（ソーセージ指）は、指の腱滑膜炎や骨膜炎により指全体がはれたようにみえます。

　腱ないし靭帯の付着部炎（症）は、とくにアキレス腱および踵の腱の付着部によくみられます。結膜炎など眼症状を伴うこともあります。逆に強直性脊椎炎に認められる大動脈弁閉鎖不全（心臓の弁膜症）、ぶどう膜炎（眼の内部の炎症で、放置すると視力が低下する）、肺線維症（肺が硬くなる）などはまれです。

③皮膚症状

　乾癬はまわりとの境がはっきりした紅斑です。銀白色の鱗屑（ふけのようなもの）を伴います。病変は肘、膝の伸側および頭皮、耳および仙骨上部に認められることが多いとされます。大きさは1㎝から数㎝に及び、かくと点状の出血がみられます。爪は表面にくぼみができたり、浮いてはがれそうになったりします。DIP関節（遠位指節間関節）病変のある爪に多数（20以上）のくぼみがあれば、本症に特徴的と考えられます。

検査と診断

①X線検査

　X線写真での変化は手、足、仙腸関節にみられます。関節の骨が壊れて削られている部分と、逆に骨が増殖し白く厚みを帯びた変化の両方が同時に認められるといった特徴があります。

　これはリウマチや強直性脊椎炎ではみられない現象です。指の関節のすきまは極端に狭くなり、とくに指の先端の関節はペンシル・イン・キャップ変形と呼ばれる、鉛筆にキャップをつけたような特徴的な変形になります。

②血液検査

　一般にリウマトイド因子は陰性です。関節炎があるため、いわゆる赤沈やCRPなどの炎症反応は陽性になります。この点で反応性関節炎と呼ばれる病気との区別が困難な時があります。

治療の方法

　今までは、リウマチに比べると関節の症状はやや軽いとされてきました。しかし、実際にはムチランス型の高度の変形となってしまうこともあるので軽く考えないことが必要です。2015年頃より欧米でいくつかの治療指針が提唱されていますので、それに準じた治療を主治医とよく相談して受けることが必要です。皮膚症状は皮膚科専門医と、関節症状はリウマチ内科医とで連携してもらうようにします。

　治療の一般は、①まずリウマチの治療に似た薬を使い、それでも効果が上がらない時は、②生物学的製剤といわれる比較的新しい注射療法を考えます。

①従来の薬物療法

　関節症状にはまず運動療法を行い、関節が拘縮（硬くなり、曲げたり伸ばしたりできなくなる）しないようにすることが大事です。さらに症状によっては、非ステロイド性抗炎症薬を飲む必要があります。これでも症状が治まらない時は、リウマチの時と同様いわゆる抗リウマチ薬が必要になります。とくにアザルフィジン（サラゾスルファピリジン）やリウマトレックス（メトトレキサート＝MTX）が比較的よく効くといわれています。MTXは皮膚の症状にも有効のことが多いようです。そのほか、アラバ（レフルノミド）、ネオーラル（シクロスポリン）も使われます。最近（2016年12月）、オテズラといわれるホスホジエステラーゼ4（PDE4）阻害薬も使用が認められ、期待されるところです。

　ただし、残念なことに本症に対してはネオーラル、オテズラ以外は日本では保険適応ではありません（2018年3月現在）。また、副腎皮質ホルモン薬は関節症状に効いても、皮膚症状は悪化させることがあるのでお勧めできません。

②生物学的製剤

　残念ながら、従来の方法では満足のいく治療効果がえられるとはいい切れません。最近、リウマチでも注目されているのが生物学的製剤を用いた治療です。最近、乾癬そのもの、あるいは関節症性乾癬に関与するサイトカインが明らかにされています。各サイトカインをブロックするものが生物学的製剤といわれる抗体製剤です。

（1）抗TNF-α抗体（レミケード、ヒュミラ）、（2）抗IL-12/23p40抗体（ステラーラ）、（3）抗IL-17抗体（コセンティクス、トルツ）、（4）抗IL-17受容体抗体（ルミセフ）の6種の薬が日本では保険での使用が認められています（2018年3月現在）。

　患者さんによって、TNF-α、IL-12/23p40、IL-17のどのサイトカインが悪さをしているのかは異なりますので、抗TNF-α抗体を中心に使用し、無効であれば順次治療薬を変更していくことになります。

　また、抗TNF-α抗体製剤関連でも、リウマチには世界的にも有効とされるシンポニーやエンブレルは、日本では本症に対して保険で認められていないという不便さもあります。上述の抗リウマチ薬も、一部本症に対しての使用はいまだ保険上認められていないこともあり、どの薬を使うかについて日本人の治療データの蓄積と分析が待たれます。

　しかし、近年、関節リウマチや炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎やクローン病）を抗TNF-α抗体で治療していると、有害事象として新たに乾癬の皮膚症状が出てくるとの報告が出てきています。したがって、治療薬が高額であることのみならず、注射（点滴もしくは自分で注射する）の難しさ、副作用としての重い感染症（とくに結核など）や皮膚症状などの心配がありますので、主治医と十分相談することが必要です。

関連項目

　関節リウマチ、強直性脊椎炎

（医療法人社団明芳会板橋中央総合病院付属アイ・タワークリニック リウマチ・膠原病科　稲田進一）