膠原病と原因不明の全身疾患

強直性脊椎炎

きょうちょくせいせきついえん
Ankylosing spondylitis

初診に適した診療科目：整形外科 内科 リウマチ科

分類：膠原病と原因不明の全身疾患＞原因不明の全身疾患

どんな病気か

　脊椎（背骨）が強直する（連続的に融合する）特徴をもつ病気です。しかし、これはかなり後期にみられる症状で、病気の初期から一貫してみられるのはむしろ、骨盤にある仙腸関節の炎症です。炎症が最初に現れる部位は、骨に付着する靭帯および関節包（靭帯付着部炎）、関節近くの靭帯組織、滑膜、関節軟骨などで、進行すると徐々に線維性および骨性の強直を引き起こします。

　この病気の発生頻度は人種により異なり、白人では０・２％、日本人では０・００７〜０・０４％とされています。男女比は12対１と男性に多く、10〜35歳に多発し、40歳以上の発症はまれです。

原因は何か

　原因は現在も不明ですが、白血球の血液型でＨＬＡ‐Ｂ27陽性の人に高率にみられます。日本では一般人口でのＨＬＡ‐Ｂ27陽性者は０・１〜０・５％程度ですが、この病気の患者さんの80〜90％以上がＨＬＡ‐Ｂ27陽性で、何らかの関連が考えられています（コラム・ＨＬＡ‐Ｂ27と体の病気）。

症状の現れ方

　主な症状には全身症状、骨格症状、骨格外症状があります。

　全身症状は、初期に体重減少、食欲不振、疲労感、発熱、貧血などが起こります。

　骨格症状は、徐々にあるいは突然、腰背部痛が現れます。長い安静後に悪化し、軽度の運動で改善します（表12）。靭帯付着部炎による、関節外あるいは関節近くの骨の圧痛が病気の初期にみられます。また、股関節や肩関節など躯幹に近い部位の関節に痛みや運動制限が起こります。胸部に起こるさまざまな関節炎のため、胸郭を十分拡張できないことに気づく患者さんもいます。

　関節症状が進行すると、最終的には強直になります。脊柱に強直の変化が進行すると、脊柱全体に運動制限が現れ、前屈みなどの動作が困難になります。

　骨格外症状としては、眼に現れる急性虹彩炎（急性前部ぶどう膜炎）があります。また大動脈弁閉鎖不全を起こしたり、まれですが脊椎骨折や頸椎の骨折・亜脱臼による神経症状を起こすこともあります。

検査と診断

　血液検査では、活動期に入ると赤血球沈降速度やＣＲＰなど炎症を示す数値が高くなります。リウマトイド因子や抗核抗体などは陰性ですが、前述したように、ＨＬＡ‐Ｂ27は高率で陽性になります。Ｘ線検査では、仙腸関節炎や脊椎の変化が特徴的にみられます。早期例ではＭＲＩも有用です。とくに後期には、脊椎が骨性に連続し、竹の節状になります。

　診断は、いくつかの診断基準がつくられているので、これらも参考にしながら行います（表13）。

治療の方法

　痛みを和らげる治療と運動療法が基本的な治療になります。運動によって疼痛、こわばりを軽減し、不都合な位置での強直を防ぎます。薬物療法では、非ステロイド性抗炎症薬（いわゆる消炎鎮痛薬）が中心になります。関節炎の強い患者さんには、サラゾスルファピリジン、メトトレキサートなどの抗リウマチ薬が有効です。非ステロイド性抗炎症薬の効果が不十分あるいは無効のときは生物学的製剤が有効ですが、まだ日本では認可されていません。

　骨格外症状がみられる場合には、その治療も必要になります。整形外科的な治療としては、脊柱変形には骨切り術、関節強直には人工関節置換術などが行われることもあります。

病気に気づいたらどうする

　早めにかかりつけ医に相談し、専門医を受診して、診断を確定します。治療が開始されたら、医師と相談しながら指示を守ることが重要です。この病気は寛解と再燃を繰り返すので、炎症が強い時は鎮痛薬を服用し、安静にします。ただし背骨や関節を固まらせないためには、適切な体操や深呼吸運動が必要です。

　背骨を骨折すると、脊髄の神経損傷を生じることがあるので、外傷や事故などに注意することが重要です。

ＨＬＡ‐Ｂ27と体の病気

　ＨＬＡとは白血球の血液型で、赤血球の血液型と同様、遺伝的に決まっています。このなかで、ＨＬＡ‐Ｂ27という血液型が、強直性脊椎炎、ライター症候群（反応性関節炎）、乾癬性関節炎、炎症性腸疾患に伴う関節炎の４つの疾患に高率にみられることがわかっています。

　しかもこの４つの疾患は、これ以外にも共通する特徴があります。それは末梢関節炎とともに仙腸関節炎・脊椎炎を伴い、血清中のリウマトイド因子が陰性になることです。そこで、これら４疾患を「血清反応陰性脊椎関節症」、「ＨＬＡ‐Ｂ27関連脊椎関節症」と呼ぶことがあります。皮膚や眼の症状、消化器の症状、大動脈弁閉鎖不全症など共通する合併症もみられます。

　日本での有病率は０・００９５％で、欧米白人の１・９％に比べると著しく低く、男女比は３・３対１、平均年齢は38・７±15・６歳です。

　発症から診断までにかかる期間は平均５・８±７・８年と長く、これらの病気に対する医師の理解がまだ乏しいことがうかがわれます。

　世界での統計や動物実験などをみると、ＨＬＡ‐Ｂ27そのものが病気の発症に関わっているようです。反応性関節炎や強直性脊椎炎では微生物の関与が考えられており、ＨＬＡ‐Ｂ27陽性の細胞では細菌が細胞内に長期間存在し、細胞の炎症を促したり、抗原を体内に散布しているとも考えられています。

　このように、ＨＬＡ‐Ｂ27関連脊椎関節症は遺伝因子と環境因子（微生物感染）とが関連して起こる病気と考えられており、自己免疫疾患の発症や治療を考えるうえで重要な手がかりを与えるものとして注目を集めています。

（藤田保健衛生大学医学部リウマチ感染症内科教授　吉田俊治）

ライター症候群

　ライター症候群は、欧米では反応性関節炎と呼ばれ、「ＨＬＡ‐Ｂ27や脊椎関節症を伴った微生物が関与した関節炎」と定義されています。

　尿道炎のあとに発症する型と、細菌性の下痢のあとに起こる型とに分けられます。どちらの型も無菌性尿道炎、結膜炎、無菌性下痢、関節炎を起こします。病気に関係する微生物としては、クラミジア、サルモネラ菌、赤痢菌、エルシニア菌、カンピロバクターなどがあります。

　尿道炎あるいは下痢が起こってから１〜３週間後に関節炎が現れます。これは数週間から６カ月間続き、一時的に治りますが、しばしば再発します。若い男性で、亜急性の膝関節炎や足底部・アキレス腱の痛みを伴い、仙腸関節の圧痛が認められる場合は、この病気を疑います。

　皮膚粘膜の症状としては、無菌性尿道炎・前立腺炎、無痛性の連環状亀頭炎、膿漏性角化症などが起こります。また無菌性の結膜炎や、虹彩炎のため、まぶしさを訴えることもあります。

　合併症として、大動脈弁閉鎖不全、心臓の伝導障害、IgＡ腎症、アミロイドーシスなどがあります。

　血液検査では、リウマトイド因子陰性、多くは抗核抗体陰性になります。60〜80％はＨＬＡ‐Ｂ27陽性になります。尿検査や便検査などでは、培養、核酸の証明、抗体価検索などによって、起炎微生物を突きとめます。Ｘ線検査では、仙腸関節や脊椎の変化を調べます。

　治療については、感染がきっかけになる自己免疫疾患のため、抗菌薬は原則的に効きません。ただしクラミジア感染の場合は再発を繰り返すため、テトラサイクリン系薬剤をセックス・パートナーとともに２週間投与します。関節炎の治療は急性期には非ステロイド性抗炎症薬、ステロイドの関節注入、少量・短期間のステロイド内服があります。病気が長引いている場合にはサラゾスルファピリジン、メトトレキサートなどを、皮膚症状にはステロイドの外用を行います。

　通常は、自然に治りますが、約20％の人は慢性持続性の関節炎、脊椎炎に移行します。