感染症

肺炎

はいえん
Pneumonia

初診に適した診療科目：呼吸器科 内科

分類：感染症＞細菌・ウイルスなどによる感染症／呼吸器

どんな感染症か

　肺炎は、肺胞性肺炎と間質性肺炎に大別されます。原因別死亡率では、肺炎は４位に位置しており、肺炎で死亡する人の92％は65歳以上の高齢者です。

　原因となる病原体（病因微生物）などの種類により、細菌性肺炎、ウイルス性肺炎、マイコプラズマ肺炎、クラミジア肺炎、真菌性肺炎、寄生虫肺炎などに分類されます。

　病理形態学的な分類では、大葉性肺炎（肺炎球菌、クレブシエラ）と気管支肺炎（黄色ブドウ球菌、嚥下性肺炎‐高齢者や脳血管障害のある人に多い連鎖球菌性肺炎など）に分かれます。

　患者さんの背景による分類では、市中肺炎（在宅肺炎）、院内肺炎に大きく分けられます。市中肺炎は通常の社会生活を営んでいる人にみられる肺炎です。一方、院内肺炎は入院している患者さんが基礎疾患（糖尿病、がん、エイズ、外科的手術後など）や治療（副腎皮質ステロイド薬、免疫抑制薬など）により感染しやすくなり、病院内で感染した肺炎です。

　院内肺炎ガイドライン（２００８年改訂）では、生命予後予測因子５項目（①悪性腫瘍または免疫不全、②血中酸素濃度、③意識レベル、④年齢（70歳以上）、⑤脱水）とＣＲＰ（Ｃ反応性蛋白）20㎎以上などが重視されています。

①細菌性肺炎

　肺炎のなかで最も頻度の高いものです。かぜ症候群に引き続き起こる市中肺炎では、肺炎球菌、インフルエンザ菌、連鎖球菌（とくにミレリグループ）によるものが多くなっています。慢性気管支炎、びまん性汎細気管支炎、気管支拡張症などをもつ患者さんには、インフルエンザ菌、肺炎球菌、モラキセラ（ブランハメラ）、緑膿菌による肺炎の頻度が高くなっています。

　市中肺炎の原因微生物の上位７種を表２に示します。院内肺炎では、発症前に抗菌薬が使用されていると、ＭＲＳＡ（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）などの耐性菌やマクロライド系抗菌薬・ニューキノロン系薬耐性菌の頻度が高くなります（表３）。

　原因別の特徴は以下のようになっています。

・肺炎球菌性肺炎：市中肺炎の起炎菌としての頻度が最も高い。

・インフルエンザ菌性肺炎：慢性気道感染患者の気管支肺炎としてみられる。

・黄色ブドウ球菌性肺炎：気管支（巣状）肺炎の代表的な原因菌。

・レジオネラ肺炎：クーリングタワーの稼働時期に集団発生がみられる。

・クレブシエラ肺炎：高齢者、アルコール多飲者に発症しやすい。

・緑膿菌性肺炎：院内肺炎の代表的菌種で、化学療法歴の長い症例では、緑膿菌の持続感染がみられる。

②マイコプラズマ肺炎

　15〜25歳の若年者に比較的多く、頑固な乾いた咳がみられます。

③クラミジア肺炎

　鳥類との接触歴のある人に多く、高熱、乾いた咳、頭痛、筋肉痛などがみられます。

④ウイルス性肺炎

　肺炎を起こすウイルスは、呼吸器系ウイルス（向肺性ウイルス）の頻度が高く、インフルエンザウイルスがその代表です。これに引き続く細菌の二次感染（肺炎球菌、インフルエンザ菌）による肺炎（インフルエンザ後肺炎）がほとんどです。

症状の現れ方

　発熱、全身倦怠感、食欲不振などの全身症状と、咳、痰、胸痛、呼吸困難などの呼吸器症状がみられます。肺炎球菌性肺炎では悪寒、発熱、頭痛、咳、痰を５大症候とし、そのほか頭痛、全身倦怠感、食欲不振などの全身症状がみられます。

　痰は粘性膿性から、のちに特異的なさび色の痰になります。肺炎の重症度は、呼吸困難の程度、チアノーゼ（皮膚や粘膜が青色になる）の有無、意識障害の有無などにより判断されます。

検査と診断

　検査所見としては、白血球増加、ＣＲＰ高値などの炎症反応が特徴的です。胸部Ｘ線検査では、気管支内空気（エアブロンコグラム：気管支空気像）や肺胞空気像を伴う浸潤陰影がみられます。間質性陰影はウイルス、マイコプラズマ、クラミジア肺炎にしばしばみられ、すりガラス、網状、粒状陰影を示します。ウイルス性肺炎では異形リンパ球の出現がみられ、マイコプラズマ肺炎では寒冷凝集反応が上昇します。

　痰の検査をして、肺炎の原因菌を探します。膿性痰（うみ状の痰）では細菌感染症が疑われます。細菌培養検査、グラム染色、痰の染色所見、血清診断（抗体価）以外に、肺炎球菌やレジオネラの尿中抗原検出キットによる迅速診断ができます。

治療の方法

　化学療法が主ですが、補助療法（免疫グロブリン製剤やＧ‐ＣＳＦ製剤や好中球エラスターゼ阻害薬など）や呼吸管理なども重要です。体力の弱っている高齢者では、口から薬をのむことができず、逆に食欲不振が増して誤嚥性肺炎を併発し、症状を悪化させることがあるので、即効性があり確実な抗生物質の経静脈的（血管注射）投与が行われます。

●化学療法

　肺への移行がよい薬としてマクロライド、クリンダマイシン、テトラサイクリン、リファンピシン、ニューキノロン系薬剤、アミノ配糖体系抗菌薬があります。肺炎球菌、連鎖球菌では、ペニシリン、マクロライド、セフェム系抗生物質が効果的です。

　黄色ブドウ球菌は近年ＭＲＳＡ（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）が増加しており、多剤に耐性ができている（薬が効かない）場合、バンコマイシンが使用されます。マイコプラズマ肺炎ではテトラサイクリン系、マクロライド系抗生物質が有効です。

●一般療法、補助療法

　全身の栄養状態の改善、痰が出にくい時の療法、脱水に対する処置、低酸素血症に対する酸素療法などが必要です。人工呼吸管理を必要とする場合もあります。

病気に気づいたらどうする

　呼吸器専門医のいる病院（とくに国立病院機構の呼吸器専門病院など）を受診し、相談する必要があります。