感染症

どんな感染症か

　結核菌の感染によって生じる髄膜炎で、現在でも死亡率の高い病気です。約２週間の経過で頭痛、発熱、意識障害が進行し、失明、難聴、水頭症などの重い後遺症を残すことが多い難治性疾患で、早期に適切な治療が必要です。

　ほかの細菌性髄膜炎と比べ、亜急性の発症・経過で、脳底髄膜炎を示すことが多い病気です。

　粟粒結核の75〜86％に発症します。以前は主に小児の疾患でしたが、現在では成人や老人が大半を占めるようになりました。

症状の現れ方

　亜急性の発症で、頭痛・嘔吐、発熱などの症状で始まります。とくに発熱と強い頭痛が特徴です。この頭痛はこれまでに経験したことのないような強い痛みで、頭全体ががんがんします。患者さんの首は硬くなり、下を向きにくくなります。進行すると意識障害が現れ、さらに髄膜脳炎（視力障害、動眼神経障害、外転神経障害などの脳神経障害、けいれん症状を示す）を併発します。

検査と診断

　白血球増加、ツベルクリン反応陽性（陰性の場合もある）、胸部Ｘ線異常（肺に原発感染巣がある場合）や粟粒性結核所見、縦隔リンパ節腫大などを認めます。髄液の所見では、圧の上昇、単核球優位の細胞数増加、蛋白の上昇、糖の低下（20〜40㎎／dl）、アデノシンデアミナーゼ（ＡＤＡ）の増加がみられます。

　結核菌の塗抹、培養も行われます。ＰＣＲ法による菌ＤＮＡの検出は迅速で、感度、特異性とも高くなっています。

　頭部ＣＴおよびＭＲＩ検査では、くも膜下槽の増強効果がみられ、進行すると水頭症や梗塞巣の合併、結核腫の形成などもみられます。

　患者さんをあお向けにして頭をそっと持ち上げると、抵抗があり、硬く感じられます。これを項部硬直と呼びます。

　診断には髄液所見が重要で、結核菌が検出されると確定診断されます。髄液塗沫陽性率は20〜30％、培養陽性率は40〜80％です。肺結核やツベルクリン反応などの所見、頭部画像所見なども参考にされます。

治療の方法

　早期に治療を始めることが大切で、結核菌検出の結果を待たずに、イソニアジド＋リファンピシン＋ピラジナミド＋ストレプトマイシンまたはエタンブトールの４剤を併用した治療を開始します。のちに、分離された菌の感受性をみながら処方を変更します。

　重症例では、炎症や浮腫（むくみ）の軽減を目的に副腎皮質ステロイド薬を併用します。水頭症が合併した場合は、脳室手術やシャント手術が行われます。

　診断や適切な治療開始が遅れると、予後はきわめて不良で、しばしば死に至ります。死亡率は20〜30％で、約25％は後遺症が残るとされています。

　乳幼児にＢＣＧワクチンを接種すると結核予防効果があり、とくに結核性髄膜炎を予防できるとする根拠があるので、世界的にＢＣＧワクチンの接種をすすめています。

病気に気づいたらどうする

　結核専門医のいる病院（とくに国立病院機構の呼吸器専門病院など）を受診し、相談する必要があります。

関連項目

　肺結核、肺炎、膿胸

（国立病院機構近畿中央胸部疾患センター臨床研究センター長　岡田全司）