腎臓と尿路の病気

糖尿病性腎症

とうにょうびょうせいじんしょう
Diabetic renal disease

初診に適した診療科目：泌尿器科

分類：腎臓と尿路の病気＞腎臓の病気

　糖尿病性腎症は、糖尿病性末梢神経障害および糖尿病網膜症とともに、糖尿病の３大合併症のひとつです。

　本症が進行すると腎機能が悪化し（腎不全）、現在では透析療法を受ける患者さんの原因疾患の第１位を占めています。糖尿病になって10年以上経過してから徐々に蛋白尿が現れ、やがてネフローゼ症候群となって浮腫（むくみ）を来し、腎機能が悪化してくるのが典型的な経過です。

　３大合併症はいずれも細い血管障害が主体となっているので、「糖尿病性細小血管症」と総称されることもあります。ちなみに糖尿病の他の合併症では、「糖尿病性大血管症」としての動脈硬化症が重要です。

　動脈硬化症が進行すると脳血管障害、虚血性心疾患、壊疽などの重症の疾患に結びつきます。

　糖尿病による高血糖と高血圧が根本的な原因です。血管の内側にある内皮細胞が障害されたり、腎臓内の蛋白質に非酵素的糖化反応を来したりします。また腎臓内の高血圧の影響も重要です。

　糖尿病性腎症は、かなり進行してからでないと自覚症状は現れません。したがって、むくみなどの自覚症状が出現した場合は、かなり進行していることになります。

　腎機能が悪化し腎不全になると、体内への尿毒症物質の蓄積による尿毒症（頭痛、吐き気、立ちくらみなど）が出現してきます。

　糖尿病性腎症の診断は、尿中アルブミン排泄量で行います。アルブミンは蛋白質のひとつですが、試験紙法（一般的に汎用されている検査法）で尿蛋白が陰性であっても、精密に測定すると尿中にアルブミンが出てきていることがあります。

　具体的には、尿のアルブミン（㎎／dl）とクレアチニン（ｇ／dl）の測定を行い、その比（アルブミン／クレアチニン：㎎／ｇ・Cr）が30〜３００㎎／ｇ・Crの範囲にあることを「微量アルブミン尿」と呼び、本症の最初の変化です。

　また、腎機能の測定は従来は血液検査と蓄尿検査（一定時間の尿をためる方法）が必要でしたが、最近では血清クレアチニン値を測定し、年齢と性別を考慮した計算式により算出できるようになってきました。

　本症の病期分類は、表11のように５期に分かれています。蛋白尿と腎機能が指標になっており、微量アルブミン尿のみられる第２期以降を糖尿病性腎症と呼んでいます。

　基本的な治療法は、血糖値の正常化（血糖コントロール）と血圧の正常化（血圧コントロール）です。この両者は、どの病期でも行われる治療法です。

●血糖コントロール

　食事療法と運動療法が基本となり、必要に応じて糖尿病薬を使用します。第４期以降では、原則として経口薬は使用せず、インスリン注射を使用します。また運動療法は、第３期Ｂ以降は制限が必要です。

　血糖コントロールの目標は、食前血糖値１２０㎎／dl未満、食後２時間血糖値１８０㎎／dl未満、ＨｂA1C６・５％未満です。

●血圧コントロール

　とくに、アンジオテンシン変換酵素（ＡＣＥ）阻害薬やアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬を用いることが推奨されています。必要に応じてカルシウム拮抗薬や利尿薬などを併用します。

　血圧コントロールの目標は１３０／80㎜Hg未満ですが、可能ならば１２０／70㎜Hg未満を目標にします。

●蛋白質摂取

　食事中の蛋白質摂取量に関しては、第３期〜第４期にかけては制限したほうがよいと考えられています。

　具体的には、標準体重１㎏あたり通常は１・０〜１・２ｇ／日のところを０・８〜１・０ｇ／日あるいは０・６〜０・８ｇ／日まで段階的に制限していく方法が一般的です。

●塩分摂取

　塩分に関しては、高血圧が存在する場合は第１期から７〜８ｇ／日の制限が必要ですが、第３期以降は高血圧の有無にかかわらず５〜６ｇ／日の制限が推奨されています。

　血糖値が高くても糖尿病自体の自覚症状はないことが多いため、なかなか治療に専念しない患者さんも多いようです。しかし、高血糖や高血圧を放置しておくと、いつの間にか糖尿病性腎症をはじめとする糖尿病合併症にかかっていることもあり、治療に苦慮する場合も少なくありません。

　つまり、糖尿病合併症にならないような予防的な考え方で、糖尿病自体を治療する必要があります。

　もし糖尿病性腎症になったとしても、やはり血糖値を安定させ血圧も安定させることが大切になります。そしてできる限りの早期発見、早期治療が腎機能の悪化を防ぎます。前述のように、各種の治療を併用し、継続的な治療が必要になります。