外傷

原因は何か

　鼻出血は耳鼻咽喉科の救急疾患のなかで多くみられ、その局所的原因としては外傷が最も多くなっています。鼻副鼻腔の血管系は、外頸動脈と内頸動脈からの枝をもち、鼻腔に毛細血管網をめぐらしています。とくに両者の終末部位である鼻中隔先端部のキーゼルバッハ部位は鼻出血の好発部位で、全体の約80％を占めています。また、左右の鼻腔の隔壁である鼻中隔の弯曲の程度が強く、弯曲の最も突出した棘（櫛）部では粘膜が薄くなっていて損傷しやすくなっています。

　鼻アレルギーでの発作時やかぜで、くしゃみを連発し、鼻水を強く何度もかむと、鼻粘膜を損傷し出血の原因になりやすいです。小児では、鼻をほじるなど指爪による鼻粘膜のかき傷が小出血を招きます。一方、ケンカ、スポーツ、交通事故などでの顔面の外傷では、一部分症として鼻出血は必ず生じます。

　通常、顔面・頭部外傷による骨折などの精査が優先され、そののちに鼻出血の処置となりますが、顔面の腫脹（はれ）・発赤と鼻出血のみの場合には、耳鼻咽喉科を受診する時には止血している場合も多いようです。

　高齢者や高血圧、糖尿病、心臓疾患などの基礎疾患のある場合には、鼻出血は持続性で、動脈性出血で多量の出血を伴う場合もあります。そのため、自然に止血しない時には病院で早めの対処が必要です。

検査と診断

　診断のポイントは、いかに鼻腔内の出血部位を確認するかです。キーゼルバッハ部位などの鼻腔前半部からの場合は前鼻鏡で簡単に出血部位を確認しやすく、耳鼻咽喉科受診時に止血している場合もあります。鼻腔後半部からの出血、多量の鼻腔内出血の場合には、出血部位を注意深く確認する必要があります。

　内視鏡は有用性が高く、鼻腔内の詳細な観察が可能です。鼻副鼻腔Ｘ線やＣＴは、出血の原因が鼻腔以外の腫瘍や外傷によると予想される場合に有効です。血液検査は、多量出血の場合に貧血の状態を調べたり、出血の原因として白血病などの血液疾患が疑われる場合に行われます。

治療の方法

①家庭での鼻出血の緊急処置

　日常生活で鼻出血に出合った時は、緊急処置として、出血側の鼻翼を指で押さえて数分待つことで、大多数のものは止まります。頭を上に向けると出血が後鼻孔から咽頭に流れ落ち、胃部が不快になったり止血の確認ができなくなるので、必ず頭を下に向けるようにします。そのあとで、硬くした綿で栓をつくって挿入します。それでも止まらない場合や多量出血の場合には、耳鼻咽喉科専門医の止血処置に委ねる必要があります。

②出血部位が容易に確認できる場合の止血方法

　通常、５０００倍エピネフリンと４％キシロカインを浸したコメガーゼを鼻腔後部にまで挿入し、下を向かせて数分待ちます。この目的は止血とともに鼻腔粘膜の麻酔作用と収縮作用で出血部位を確認しやすくするためです。鼻腔内のガーゼをゆっくり取り除いて、出血部位を確認します。

　鼻腔前半部の場合には、簡単に出血している箇所や出血していた創傷部位を発見できます。その場合、出血部位を電気凝固し、止血薬を含んだオキシセル綿を装着すれば十分です。

③出血部位が確認しづらい場合の止血方法

　ガーゼを取り出す時、出血量が多い場合や鼻腔後半部では出血部位の確認が難しい場合があります。出血が多い時には再度コメガーゼを挿入して止血を試みます。ほぼ止血していて、明らかな出血点を確認できなくてもおおよその部位を予想できれば、鼻腔内に止血ガーゼを挿入します。通常、抗菌薬を含んだ軟膏ガーゼで鼻腔全体を密閉、圧迫するように挿入します。

　再度出血する可能性があったり疼痛が強い場合は、止血剤、抗菌薬入りの点滴療法と安静のため入院となります。鼻腔内のガーゼを取り除くのは約１週間後です。

　高血圧などの全身疾患を合併する場合には、患者さんに出血の状態などを詳しく説明し、精神的不安を取り除くことも重要です。また、本人が気づかずに高血圧などの全身疾患を合併している場合も多いので、再度の鼻出血を防止するために基礎疾患への対処も重要です。

（獨協医科大学耳鼻咽喉・頭頸部外科学教授　春名眞一）