外傷

脳ヘルニアとは

　頭部外傷によって、頭蓋骨よりも内側（頭蓋内）に血腫や脳のむくみ（脳浮腫）が生じると、脳は硬い頭蓋骨で囲まれて余計なスペースがないため、頭蓋内の圧が高まり（頭蓋内圧亢進）、軟らかい脳はすきまに向かって押し出されます。

　組織が押し出されることをヘルニアといいます。押し出された脳は深部にある生命維持中枢（脳幹）を圧迫し、呼吸や心臓の機能を損ないます。

症状の現れ方

　初期症状は意識障害と瞳孔の異常です。一般的には、脳に障害のある側の瞳孔が開き（瞳孔不同）、光に対する瞳孔収縮の反応が失われます（対光反射消失）。この時期を過ぎると呼吸が不規則で遅くなり（この前に異常に速い呼吸になることもある）、瞳孔の異常は両側になります。また、痛み刺激で手足を突っ張る除脳姿勢を示すこともあります。

　さらに進行すると呼吸が止まります。呼吸が停止した最重症例では、治療を行っても救命の可能性は低くなります。次いで脈が乱れ、血圧が下がって死に至ります。

検査と診断

　意識、瞳孔（および除脳姿勢など）の臨床症状から診断します。原因の診断のため、頭部ＣＴは必須です。脳ヘルニアを示すＣＴの所見として、正常では左右対称の脳の構造が圧迫のためゆがんで見えたり（正中構造の偏位）、頭蓋内圧亢進のため脳脊髄液が満たされている脳のすきま（脳室や脳槽）が圧迫されたり、あるいは消えてなくなったりします。

治療の方法

　瞳孔異常の初期症状がみられたら、治療は一刻を争います。原因に対する治療が優先され、血腫があれば開頭血腫除去術が行われます。

　脳ヘルニアが進行し、脳幹の機能が失われた場合は（たとえば呼吸停止）、手術の危険が高く、開頭手術を行えないこともあります。

　血腫がないか少量の場合は手術の効果が低いため、薬物療法が選択されることが多く、頭蓋内圧亢進に対する脳圧降下薬（グリセオールやマンニトール）の点滴注射が行われます。頭蓋内圧亢進に対する特殊な治療法にはバルビツレート療法や低体温療法がありますが、副作用も大きいため適応は慎重に判断されます。頭蓋骨を外す外減圧術が行われることもあります。

　予後は原因によりますが、一般的には症状の進行程度と、症状出現からの時間経過に比例して悪くなります。

（慶應義塾大学医学部救急医学専任講師　並木　淳）