血液・造血器の病気

どんな病気か

　骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）はその名のとおり、骨髄中の細胞に形態異常が生じるとともに、血球数の減少を来す病気です。血液細胞の種にあたる造血幹細胞自身に異常が起こったため、血液細胞がうまくつくられないことが血球減少の原因と考えられています。

　この病気の特徴は、血球減少の経過をみているうちに、白血病に移行する例があるという点です。このため、かつては前白血病と呼ばれていました。

原因は何か

　造血幹細胞の遺伝子に異常が起こる原因はよくわかっていません。放射線照射や抗がん薬の投与を受けた患者さんに、二次的にＭＤＳが起こることがあります。全体の約50％に染色体異常があり、がん遺伝子やがん抑制遺伝子の異常が証明される例もあります。

　これらの遺伝子異常のために遺伝子が不安定な状態になり、当初はつくられた血液細胞が早く死んでしまう（アポトーシスを起こす）ために血球が減ります。しかし、やがて増殖能力の高い変異細胞が生まれ、その結果、急性白血病に移行すると考えられています。

症状の現れ方

　ひとつあるいは複数の血球減少のため、息切れ・動悸・倦怠感などの貧血症状、発熱、出血傾向などがみられます。これらは何年も変わらないこともあれば、数カ月で進行することもあります。

　ＭＤＳは、主に芽球の比率、形態異常を示す血球の系統数、芽球の割合、染色体異常の種類などによって表５のように７つの病型に大別されます。一般に、芽球の割合が高いほど白血病に移行する確率が高くなります。治療方針を決定するためには、国際予後判定システム（ＩＰＳＳ、表６）を用いて予後を予測する必要があります。スコアによって生存期間が大きく異なることがわかります（表７）。

検査と診断

　末梢血では、貧血を中心とする２血球系統以上の血球の減少がみられます。それにもかかわらず骨髄の細胞密度は正常か、正常よりも高いことが特徴です。最も重要な特徴は、２血球系統以上の血液細胞に形態異常がみられる点です。

　これを判定するためには、末梢血だけでなく、骨髄の細胞を詳しく観察する必要があります。代表的なものに赤芽球の多核化、巨赤芽球様変化、顆粒球における顆粒の減少、核の過分葉、偽ペルゲル核異常を含めた低分節の核異常、巨大血小板、微小巨核球、円形の分離多核の巨核球などがあります。

　この病気で頻度の高い染色体の異常には、第８染色体トリソミー（＋８）、第７染色体モノソミー（−７）あるいは長腕部分欠失（７q‐）、第12染色体短腕欠失（12q‐）、第５染色体長腕部分欠失（５q‐）、などがあります。

治療の方法

　低リスクＭＤＳでは予後を左右するのは骨髄機能の低下であるため、蛋白同化ステロイド薬や免疫抑制療法などの再生不良性貧血に準じた治療が行われます。また、活性化ビタミンＤやビタミンＫなどの分化誘導療法が効く例もあります。

　エリスロポエチンという赤血球産生刺激ホルモンが効いて輸血が不要になる例もありますが、日本では保険が適用されていません。輸血が必要な若年の患者さんに対しては同種造血幹細胞移植が考慮されます。

　高リスクＭＤＳでは、イダルビシンとシタラビン（キロサイド）という抗白血病薬を組み合わせた治療によって50〜70％に寛解（症状がおさまった状態）が得られます。ただし、通常の急性骨髄性白血病とは違って、寛解が維持できる例はまれとされています。高齢の患者さんが多いため、シタラビンやエトポシドなどによる少量療法も試みられていますが、治療関連死亡は少ないものの寛解導入率は20〜30％にとどまっており、生存期間の延長にはつながらないとされています。

　根治を期待できる唯一の治療方法は、同種造血幹細胞移植です。かつては同種移植の年齢の上限は50歳とされていましたが、最近の支持療法の進歩や、骨髄非破壊的同種造血幹細胞移植（いわゆるミニ移植）の開発によって、70歳くらいの患者さんまで適応が広がっています。

　近年では、アザシチジンやデシタビンなどの脱メチル化薬によって、支持療法単独よりも生存期間が有意に延長されることが示されています。また、レナリドマイドという新薬は５q‐の染色体異常をもつＭＤＳに著効を示します。これらの薬剤は、日本でも臨床試験が終了しており、間もなく保険薬として認可されると思われます。

病気に気づいたらどうする

　ＭＤＳといってもその病態はさまざまです。すべてが白血病に移行するわけではないので、病気と長く付き合っていくという姿勢も大切です。

　芽球割合と血小板数が少ないタイプのＭＤＳのなかには、一見前白血病状態のようにみえても、免疫抑制療法によって完治する「ＭＤＳもどき」（実体は再生不良性貧血）が含まれています。これを鑑別するためには、発作性夜間血色素尿症（ＰＮＨ）で認められる特定の膜蛋白が欠失した血球（ＰＮＨ型血球）が末梢血中に増えていないかどうかを、特殊な検査方法を用いて調べる必要があります。このような特殊検査や治療方針、予想される予後については専門医とよく相談してください。

（金沢大学大学院医学系研究科細胞移植学教授　中尾眞二）

表５　WHOによる骨髄異形成症候群の分類（2008）

表６　国際予後スコアシステム（IPSS）

表７　IPSSスコアごとの生存期間