血液・造血器の病気

どんな病気か

　再生不良性貧血は、骨髄にある血液細胞の種にあたる細胞（造血幹細胞）が何らかの原因によって減るために、赤血球、白血球、血小板のすべての血球が減る病気です。病気の初期には血小板だけが減少することもあります。同じように血球が減る病気はいくつかありますが、そのなかで骨髄細胞の密度が低く、白血病細胞のような異常細胞を示す疾患を除くことによって診断がくだされます。

　年間の発生数が、人口１００万人あたり約６人のまれな病気です。年齢別の罹患率では、20代と60〜70代にピークがあります。再生不良性貧血の80％以上は誘因が不明ですが、一部は、抗生剤や鎮痛薬などの薬物投与、ウイルス感染、原因不明の肝炎などに続いて起こります。

　再生不良性貧血の治療方針（図１、図２）や予後は重症度によって大きく異なるため、診断時の血球減少の程度によって重症度がステージ１から５に分けられています。好中球数が５００／μl以下、血小板数が２万／μl以下、網状赤血球数が２万／μl以下のうち、少なくとも２項目以上を満たす状態をステージ４、５、これらは満たさないが輸血が必要な状態をステージ３、それ以外の軽症はステージ１、２に分類されます。

　再生不良性貧血では、発病から治療を受けるまでの期間が短ければ短いほど改善する確率が高いことがわかっています。このため、最近では血球減少の程度が軽くても、発病後早期に治療が行われるようになっています。

原因は何か

　再生不良性貧血は、何らかの未知のウイルス感染や薬剤・環境因子などにさらされることが引き金になり、造血幹細胞自体の異常や造血幹細胞に対する免疫反応が誘導され、造血幹細胞が増殖できなくなった結果、発症すると考えられています。

　造血幹細胞に対する免疫反応が存在することは、再生不良性貧血の多くが抗ヒト胸腺細胞免疫グロブリン（ＡＴＧ）やシクロスポリン（ＣＳＡ）などの免疫抑制薬によって改善することから想像されています。

　なお、ファンコニー貧血という先天性の再生不良性貧血では、造血幹細胞の遺伝子の異常が検出されます。

症状の現れ方

　主な症状は、顔面の蒼白・息切れ・動悸・めまいなどの貧血による症状と、皮下出血斑・歯肉出血・鼻出血などの出血傾向です。好中球減少の程度が強い例では、感染を併発して発熱が認められることもあります。貧血が高度であっても進行が遅い場合には症状がなく、検診で異常を指摘されて初めて来院される患者さんもいます。

検査と診断

　すべての血球が減少している（汎血球減少）ことを示すと同時に、骨髄の細胞密度が低いことを、骨髄穿刺（針を刺して採取する）と骨髄生検により確認する必要があります。一般に測定される血液細胞は赤血球、白血球、血小板の３つですが、骨髄のはたらきを評価する場合には、これに加えて網状赤血球という未熟な赤血球の数を調べる必要があります。

　骨髄を検査できる骨は、胸骨という胸の中心に位置する骨と、腸骨という骨盤の骨に限られています。全身の骨髄の状態を評価するためには、ＭＲＩ検査を行う必要があります。ＭＲＩの結果、胸部や腰部の脊椎骨の骨髄密度が低ければ、骨髄低形成の診断は確実になります。

　再生不良性貧血との区別がとくに難しいのは、骨髄異形成症候群のうち、骨髄中の芽球（白血病細胞に似た幼若な細胞）の割合が５％未満の不応性貧血です。不応性貧血では細胞の形に異常（異形成）がみられますが、再生不良性貧血でも軽度の異形成がみられるため、両者の区別には高度の専門的な判断が必要です。

　不応性貧血や、不応性貧血か再生不良性貧血かの判断に迷う例のなかには、発作性夜間血色素尿症（ＰＮＨ）で認められる特定の膜蛋白が欠失した血球（ＰＮＨ型血球）が増えている例があります。このような例の病態は、骨髄異形成症候群（前白血病状態）様でなく、再生不良性貧血と同様である（免疫抑制療法によって改善しやすい）ことが知られています。

治療の方法

　再生不良性貧血に対する治療の二本柱は、免疫抑制療法と、ＨＬＡ（ヒト白血球抗原）が一致する血縁ドナーからの同種骨髄移植です。20歳未満の若年の患者さんでＨＬＡの一致する血縁ドナーが得られる場合には、一般に同種骨髄移植が適しています。40歳以上の患者さんでは、移植に伴う合併症のために生存率が低下するので、免疫抑制療法が第一選択の治療と考えられます。

　20〜40歳の患者さんに対しては、骨髄移植と免疫抑制療法のそれぞれの長所・短所をよく説明したうえで、患者さんの希望に応じた治療を選ぶ必要があります。免疫抑制療法の場合、治療が効いたとしても骨髄異形成症候群や急性骨髄性白血病へ移行する例が５〜10％存在することが問題点です。一方、骨髄移植の場合は10％前後の移植関連死亡が起こることが問題です。

　非血縁ドナーからの骨髄移植は、拒絶反応や移植片対宿主病（ＧＶＨＤ）などによる早期死亡の頻度が高く、10歳以下の小児を除いては今のところ長期生存率も低いため、適用は免疫抑制療法の無効例に限られます。

病気に気づいたらどうする

　かつては、再生不良性貧血は治りにくい血液疾患の代表と考えられていましたが、治療法の進歩により、最近では逆に最も改善しやすい病気になっています。したがって、この病気が疑われたとしても悲観する必要はありません。ただし、前述のように治療が遅れると難治性になるため、再生不良性貧血が疑われた場合には、１日も早く専門医に相談されることをすすめます。

（金沢大学大学院医学系研究科細胞移植学教授　中尾眞二）

図１　ステージ１および２に対する治療指針

図２　ステージ３〜５に対する治療指針