血液・造血器の病気

どんな病気か

　細胞が増えるためにはＤＮＡの合成が必要で、その際、ビタミンB12と葉酸が関係しています。ビタミンB12は胃の壁細胞から分泌される内因子と結合し、回腸（小腸）の末端部で吸収され、肝臓に貯蔵されます。葉酸は十二指腸と空腸（小腸）の上部で吸収されます。

　ビタミンB12あるいは葉酸が欠乏すると細胞分裂がうまくいかないため、骨髄中の赤芽球（赤血球になる前の未熟な細胞）が大きくなり（巨赤芽球）、血液中に出てくる赤血球も大きくなります。骨髄での造血能（血を造る能力）は上がりますが、赤血球になる前に壊れてしまい（無効造血）、大球性高色素性貧血が起こります。同じような変化は、白血球や血小板にも現れるため、すべての血球が少なくなります（汎血球減少症）。

　このほか、ビタミンB12の欠乏では神経系の異常が現れる場合もあります。

原因は何か

　巨赤芽球性貧血の原因は、表２に示すようにビタミンB12の摂取不良・吸収障害および葉酸の摂取不足・吸収障害・需要増大など多岐にわたります。このうち、自己免疫によって胃粘膜の萎縮が生じ（胃壁細胞抗体）、内因子の分泌が低下し（内因子抗体）、ビタミンB12の吸収障害が起こったものを悪性貧血といいます。

　ビタミンB12の吸収部位である回腸（小腸）を切除した場合だけでなく、胃を全摘出したあともビタミンB12の吸収に必要な内因子が不足し、ビタミンB12の吸収が阻害されます。また、消化管の手術後に小腸の盲管部で異常増殖した腸内細菌によってビタミンB12が消費され（盲管係蹄症候群）、巨赤芽球性貧血が起こる場合があります。なお、ビタミンB12は肝臓で大量に貯蔵されているため、術後５〜７年を経過してはじめて症状が現れます。

　一方、葉酸は体内貯蔵量が少ないので、妊娠、造血機能の亢進（溶血性貧血など）、炎症、白血病、悪性腫瘍に伴ってしばしば欠乏します。また、葉酸は熱に弱く、アルコールの多飲により小腸での吸収が障害されます。そのほか、葉酸拮抗薬などの薬剤も巨赤芽球性貧血の原因になります。

症状の現れ方

　貧血は徐々に進むことが多いため、体が順応して初期には明らかな貧血症状がみられないこともあります。一般的な貧血症状（動悸、息切れ、易疲労感、全身の倦怠感、頭重感、顔面蒼白など）に加えて、消化器症状として舌の表面がツルツルになり（舌乳頭萎縮）、痛みを伴うハンター舌炎や、味覚低下、食欲不振、悪心などのほかに若年者での白髪もみられます。

　さらに、ビタミンB12の欠乏では、四肢のしびれなどの知覚障害と歩行障害などの運動失調（亜急性連合脊髄変性症）や興奮、軽い意識混濁などの精神障害を来すこともあります。

検査と診断

　血液検査で、大球性高色素性貧血（ＭＣＶ・ＭＣＨの高値、ＭＣＨＣは正常）、白血球減少および血小板減少（汎血球減少）を示すことが多く、白血球分類で過分葉好中球がみられます。生化学検査では、間接ビリルビンおよびＬＤＨが高値、ハプトグロビンが低値を示します。骨髄検査では、赤芽球系細胞が過形成を示し、巨赤芽球が高率に認められます。

　特殊な検査としては、ビタミンB12吸収試験（シリング試験）の異常、血清ビタミンB12の低値または血清葉酸の低値が原因に応じて認められます。

治療の方法

　ビタミンB12は食事から容易にとることができるため、特殊な食事をしていないかぎり原因の大部分は吸収の問題です。通常は、ビタミンB12を注射か点滴で、最初の２週間は連日（または週２〜３回）投与し、そののち維持療法として２〜３カ月に１回投与しますが、最近では経口投与の有効性も報告されています。根本的に治すことができないため、終生にわたって定期的な補充が必要ですが、補充することにより症状の改善は可能で、予後は良好です。

　葉酸欠乏の場合は、原因に対する治療（禁酒など）と葉酸の経口投与による補充療法を数週間続ければ改善しますが、摂取不足や妊娠による需要の増大による欠乏の場合は、平素から葉酸を多量に含む食品（ホウレンソウなどの葉物の野菜や果物、豆類、レバー）をとることが大切です。また、葉酸は熱に弱いため、調理法にも気をつける必要があります。

病気に気づいたらどうする

　症状に気づいた時は、内科を受診して血液検査をしてもらいます。巨赤芽球性貧血は補充療法など適切な治療を行えば予後は良好です。しかし、同じような検査値の異常を示す疾患に、骨髄異形成症候群や赤白血病などの造血器悪性疾患もあるので、大球性貧血と診断された時は血液内科を受診したほうがよいでしょう。また、悪性貧血の場合は胃がんを合併することがあるので注意が必要です。

（大阪市立大学大学院医学研究科血液腫瘍制御学教授　日野雅之）

表２　巨赤芽球性貧血の原因