腎臓と尿路の病気
尿管結石
にょうかんけっせき
Ureterlithiasis
分類：腎臓と尿路の病気 ＞ 尿路結石症
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どんな病気か
尿管結石は、腎臓で形成された結石が尿管に下降してきた場合の結石です。
尿管には、腎盂尿管移行部、血管（総腸骨動脈）交差部、尿管膀胱移行部の３カ所に生理的狭窄部位といわれる狭い部分があります。前述したように直径８㎜以下の結石は、尿管を通過して自然排石が期待できますが、このような生理的狭窄部位では結石の通過は簡単ではなく、このため尿流の停滞を起こして水腎症を呈することがあります。
結石が尿管で通過障害を起こすと、激痛が生じます。患者さんは七転八倒するような痛みに見舞われ、冷や汗が出たり、不安におそわれます。
検査と診断
診断は腎結石と同様に、身体所見、尿検査、腹部超音波、ＣＴ検査、静脈性腎盂造影を行います。ＭＲＩ検査は結石の診断にはあまり有用ではありません。静脈性腎盂造影では、腎盂腎杯・尿管の拡張（水腎・水尿管症）を呈し、拡張した尿管と正常尿管の境界部に単純Ｘ線像で白く見える結石様陰影が認められれば診断可能です。
結石が腸管ガス像や骨（仙腸関節など）と重なっている場合には、わかりにくいこともあります。この場合は左右差を見ることが重要です。骨と重なっている場合はＣＴが診断に有用なこともありますが、ＣＴは断層像のため、スライス面によっては結石を描出しないこともあることを念頭におく必要があります。
尿酸結石やシスチン結石は、Ｘ線透過結石であるため（カルシウムを含有していないため、Ｘ線像で白く見えない）、単純Ｘ線検査では診断できません。その際は、静脈性腎盂造影で尿管の拡張・狭窄が認められ、かつその部位に超音波またはＣＴ像で結石様陰影が確認できれば診断可能です。
尿路結石と区別が必要なものには、腎部・腹部・骨盤内にある石灰化像があります。
①静脈石：中心部が淡く見えます。結石の場合はだ円体をしていて、逆に中心部が濃く見えます。静脈性腎盂造影による尿管の走行で最終的には区別できます。
②消化器系石灰化：胆石、膵臓の石灰化（慢性膵炎）、腸間膜リンパ節の石灰化、虫垂・結腸憩室内のバリウム残存などがあります。
③その他：腹部大動脈の石灰化、とくに動脈瘤がある場合や、精管・精嚢の石灰化、子宮筋腫・卵巣嚢腫（類皮嚢腫）などがあげられます。
壮年期以降の場合には、尿路上皮悪性腫瘍（膀胱がん、腎盂・尿管がんなど）の合併がないかを確認するために、尿細胞診を行うことがあります。
治療の方法
腎結石と同様で、疼痛がある場合には鎮痛薬（インドメタシン坐薬やペンタゾシンの注射）、鎮けい薬、結石形成抑制薬などを投与し、水分摂取・補液を行います。適度な運動（縄跳びなど）も有用です。尿路感染症を伴っている場合には、抗菌薬の投与も行います。
腎結石と同様に、尿管ステントや腎瘻造設が必要なこともあります。とくに、両側尿管結石嵌頓の場合には、腎後性腎不全（尿管が両側完全閉塞されることによる急性の腎不全）となり、緊急で両側または片側の尿管ステント留置または腎瘻造設が必要になります。自然排石が期待できない場合や水腎症が進行している場合には、手術を行います。
結石が中部尿管よりも腎臓に近い位置にある場合には、体外衝撃波砕石術（ＥＳＷＬ、コラム）を行いますが、これよりも膀胱側に近い下部尿管結石では経尿道的尿管砕石術（ＴＵＬ、コラム）を行います。これは、尿道から内視鏡（尿管鏡）を挿入し、尿管口から尿管内へ進めて結石を直視下に観察しながら結石破砕を行う手術です。
最近はほとんど行われなくなった腎盂切石術や尿管切石術は、開腹して腎盂・尿管を切開し、結石を壊さないようにして採石することが基本でしたが、ＥＳＷＬやＴＵＬは皮膚に傷はできないものの、完全に採石できるとは限らず、残石の問題が残ります。ただし、観血的手術の場合は再手術は難しいですが、ＥＳＷＬもＴＵＬも再手術は可能です。
ＥＳＷＬおよびＴＵＬを行ったあとは、尿流を保つ目的で、直径２〜２・５㎜の尿管ステントを留置します。ＥＳＷＬは鎮痛薬（ペンタゾシンなど）または硬膜外麻酔下で、ＴＵＬは腰椎麻酔下または硬膜外麻酔下で行います。入院日数は３〜４日です。
内視鏡的操作による尿路結石除去術
経皮的腎瘻造設後に経皮的に内視鏡（腎盂鏡）を挿入して腎盂内の結石を観察しながら破砕する経皮的腎砕石術（ＰＮＬ）と、尿道・尿管に内視鏡（尿管鏡）を挿入して尿管結石を破砕する経尿道的尿管砕石術（ＴＵＬ）があります。
体外衝撃波砕石術（ＥＳＷＬ）に先駆けてＰＮＬが施行されていましたが、ＥＳＷＬの普及によってＰＮＬは限定された治療法になりました。しかし、ＥＳＷＬも限界があるため、大きな結石に関しては依然としてＰＮＬは有用です。
中部尿管以下の結石で一般によく行われるＴＵＬは、腰椎麻酔または硬膜外麻酔下に砕石位（両足を開いて軽く上にあげた体位）で行います。
膀胱鏡を挿入し、尿管口から尿管・腎盂までガイドワイヤーを挿入し、膀胱鏡を抜いてから、尿道から尿管鏡をガイドワイヤーに沿って尿管内に挿入します。熟練していればガイドワイヤーは必ずしも必須ではありませんが、目安になるので安全な方法です。
尿管口が狭い場合には、尿管バルーンダイレーターで拡張してから尿管鏡を尿管内に挿入します。
尿管鏡は通常、硬性尿管鏡を使用しますが、結石が衝撃などで腎盂内にもどってしまった場合には、軟性尿管鏡を使用して砕石するか、尿管ステントを留置してＥＳＷＬに切り替える必要があります。
内視鏡下およびＸ線透視下で、尿管鏡を進めて結石まで到達させます。次に、結石を観察しながら砕石装置で砕石します。砕石装置は大きく分けて、超音波、レーザー、圧搾空気電気衝撃（小型のドリルのようなもの）、電気水圧衝撃の４種類があります。排石可能な大きさになるまで砕石して、尿管ステントを留置して手術は終了です。
ＰＮＬは、硬膜外麻酔または全身麻酔下に腹臥位（腹ばい）で行います。まず、超音波ガイド下およびＸ線透視下で腎杯を穿刺し、腎瘻を造設します。サンゴ状結石や大きな腎結石の場合には腎瘻を造設するスペースがあまりなく、困難な場合もあります。腎瘻が造設されたあとは、腎盂鏡が挿入できるまで腎瘻を拡張して腎盂鏡を挿入します。
ＴＵＬと同様に、内視鏡観察下に砕石装置で破砕します。大きな結石の場合には、結石を直接体外につまみ出すこともあります。砕石後は腎瘻を留置して手術は終了です。
体外衝撃波砕石術（ＥＳＷＬ）
ＥＳＷＬは、上部尿路結石治療の中心を占めています。近年では第３世代の砕石装置が登場し、機器も進歩しています。衝撃波発生装置は水中放電方式、電圧方式、電磁波変換方式に大別されます。衝撃波の伝播方式には、患者さんの体を水槽内に入れる湿式と、水槽を使用しない乾式があります。
結石に照準を合わせる方法には、Ｘ線透視または超音波を用います。Ｘ線透視照準法は、Ｘ線非透過性結石（通常のカルシウム含有結石）に対しては結石に照準を簡単に合わせられますが、尿酸結石、シスチン結石などのＸ線透過結石や腸管ガスが多い場合には照準が合わせられません。超音波照準法はＸ線被曝がない点はよいのですが、尿管結石の場合に照準が合わせにくい欠点があります。
麻酔は、初期には全身麻酔を行っていましたが、硬膜外麻酔や局所麻酔、鎮痛薬（ペンタゾシンなど）を用いても治療できるようになり、入院日数も短縮できるようになりました。一般には、経過観察を含めて数日の入院をしますが、１泊または日帰り手術も可能になりました。
治療するうえでの問題点として、破砕された結石の小片が尿管内に詰まるストーン・ストリートや、血尿、腎周囲・腎被膜下血腫などがあります。このため、抗凝固薬投与時など出血しやすい状態でのＥＳＷＬは好ましくありません。
また、結石の近くに動脈瘤（腹部大動脈瘤、腎動脈瘤）がある場合は、症例によっては施行できないこともあります。骨盤腎（腎臓の位置異常で、骨盤内にあるもの）や小児ではあまり推奨されていません。