肝臓・胆嚢・膵臓の病気

どんな病気か

　急性心筋梗塞や肺炎などで、急に心臓のはたらきが低下した急性心不全の患者さん、あるいは、心臓弁膜症や高血圧性心臓病で慢性的に心臓のはたらきが悪い慢性心不全の患者さんに生じる肝障害です。

　血液が循環しないために肝臓に血液がうっ滞して、肝臓が腫大するとともに、低酸素血症も加わることにより肝臓の組織が障害を受けます。

原因は何か

　肝臓は、心臓から送り出される循環血液量の約４分の１にも相当する多くの血液が供給されているため、心臓のポンプ作用が低下する心不全、とくに右心不全ではその影響を大きく受けます。また、解剖学的にも、右心房と肝静脈が近いために肝静脈は右心房の圧の変化を受けやすく、右心房圧の上昇に伴って、ただちに肝静脈圧が上昇します。その結果、肝内の静脈枝は圧が高まって拡張します。加えて全身の循環血液量とともに肝臓の循環血液量も減少し、肝臓への酸素供給も低下します。

　これらの結果、低酸素状態が悪化して肝細胞は障害を受けます。肝は低酸素状態を代償する（補う）ために門脈血からの酸素摂取を増加させますが、心不全状態が持続すると代償できなくなります。

症状の現れ方

　下肢のむくみや頸静脈の怒張（ふくれる）、あるいは呼吸困難などの心不全の症状が前面に現れます。心不全症状に加えて、肝臓が腫大し、肝機能障害を起こします。急性心不全の時は、肝臓が急速に大きくなるのに伴って肝臓の表面を被っている肝被膜が急速に伸展するために痛みを生じ、右季肋部痛を来します。

　肝障害は心不全の程度によりますが、時には高度の黄疸を生じます。急性心不全の時の肝障害は一時的なもので、心不全が改善すると肝障害も改善します。

　しかし、慢性的に心不全が継続すると肝臓の組織が破壊され、肝障害も悪化し黄疸も強く現れて、最終的には肝硬変から肝不全に至ります。この場合、肝炎ウイルスなど他の原因による肝硬変と区別して、うっ血性肝硬変と呼びます。

検査と診断

　肝機能検査は、心不全の程度に応じて軽度から高度の異常所見を示します。総ビリルビン値は、通常は１・３㎎／dl以下ですが、20㎎／dl以上の高度の黄疸を示すこともあります。

　急性心不全では、ＡＳＴ（ＧＯＴ）優位のトランスアミナーゼ異常がみられ、時には数千単位に及ぶこともあります。慢性心不全では、アルカリホスファターゼの高値がみられます。

　肝炎ウイルスマーカーは原則として陰性ですが、Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎の患者さんに心不全が生じた場合は、当然のことながらこれらの肝炎ウイルスマーカーが陽性となるので、Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎との区別が重要になります。

　心不全症状がある患者さんに肝機能障害がみられれば、うっ血肝を考えますが、超音波検査やＣＴなどの画像診断で、この病気の特徴的所見である肝静脈および下大静脈の拡張がみられれば診断は容易です。

　しかし、肝炎ウイルスマーカーなど他の検査も併用して、急性肝炎や胆道の病気を否定する必要があります。

治療の方法

　うっ血性心不全、ならびにその原因となる心疾患に対する治療を行うことが最大の治療です。安静に加え、食事の減塩指導および強心薬、利尿薬などの投与が行われます。

病気に気づいたらどうする

　病院を受診し、心不全の治療を行うとともに、原因となる心疾患の原因究明、治療を行います。

（国立病院機構長崎医療センター臨床研究センター長　石橋大海）