食道・胃・腸の病気

どんな病気か

　大腸は消化吸収が行われた食べ物の最終処理をする消化管で、主に水分を吸収します。長さは約１・８ｍで口側から肛門側に盲腸、上行結腸、横行結腸、下行結腸、Ｓ状結腸、直腸に分けられます。この部位に悪性腫瘍が発生した場合に大腸がんと呼びます。

　大腸がんは食事の欧米化、とくに動物性脂肪や蛋白質の過剰摂取などにより、日本でも近年急速に増えています。毎年約６万人が罹患し、胃がんを追い抜くのは時間の問題といわれています。日本人では直腸とＳ状結腸に多く発生します。罹患の頻度は男性、女性ともに同じで、60代がいちばん多く、70代、50代と続きます。若年者の大腸がんでは遺伝的な素因もあるようです。

原因は何か

　大腸がんの発生原因はまだわかっていませんが、疫学を中心とした研究から、大腸がんの発生は欧米食の特徴である高脂肪、高蛋白かつ低繊維成分の食事と正の相関関係にあり、生活様式が強く関係していることが明らかになっています。また、大腸がんは腺腫（一般的な大腸ポリープ）からがんが発生するものと、腺腫を介さず直接粘膜からがんが発生するものが考えられています。

　遺伝子学的解析では、多くの遺伝子の異常の蓄積によりがんが発生することがわかっています。まずＡＰＣ遺伝子の変異により腺腫が形成され、ついでＫ‐ｒａｓ遺伝子の突然変異により腺腫が大きくなり異型度（細胞の悪性度）が増します。それにがん抑制遺伝子のｐ53遺伝子とＤＣＣ遺伝子の変異が加わって、がんへ進むとされています。

　また、遺伝的要因の明らかなものには家族性大腸腺腫症（家族性大腸ポリポーシス）と遺伝性非ポリポーシス大腸がんがあります。

症状の現れ方

　早期の大腸がんではほとんど自覚症状はなく、大腸がん検診や人間ドックなどの便潜血検査で見つかることがほとんどです。進行した大腸がんでは、腫瘍の大きさや存在部位で症状が違ってきます。

　右側大腸がんでは、管腔が広くかつ内容物が液状のために症状が出にくく、症状があっても軽い腹痛や腹部の違和感などです。かなり大きくなってから腹部のしこりとして触れたり、原因不明の貧血の検査で発見されることもあります。

　左側大腸がんでは、比較的早期から便に血が混ざっていたり、血の塊が出たりする症状がみられます。管腔が狭く内容物も固まっているため、通過障害による腹痛、便が細くなる、残便感、便秘と下痢を繰り返すなどの症状が現れ、放っておけば完全に管腔がふさがって便もガスも出なくなり、腸閉塞と呼ばれる状態になります。

　直腸がんでは左側大腸がんとほとんど同様の症状がみられますが、肛門に近いために痔と間違えられるような出血があり、痔と思われて放置されることもあります。また、直腸がんでは近接している膀胱や子宮に浸潤すると、排尿障害や血尿、腟から便が出たりするなどの症状がみられることもあります。

検査と診断

　大腸がんは、早期に発見できればほぼ１００％近く完治できる病気ですが、早期の大腸がんでは症状がありません。無症状の時期にがんを発見するには、便の免疫学的な潜血反応を調べます。簡単に行えて体に負担のない検査ですが、陽性と出ても必ず大腸がんがあるわけではなく、逆に進行した大腸がんがあっても陰性になることもあります。

　排便時の出血や便通異常がある場合には、血液検査で貧血がないかどうか、また腹部のＸ線検査でガスの分布の状態を調べます。腹部の触診では腫瘤（こぶ）を触れることがあり、直腸がんでは肛門から指を入れて触るだけで診断できることもあります。

　確定診断をするためには、食事制限と下剤により大腸を空っぽにして、肛門から造影剤を入れて空気で大腸をふくらましＸ線写真を撮る注腸検査と、下剤で大腸を洗浄し肛門から内視鏡を挿入して直接大腸の内腔を観察する大腸検査が必要です（図25）。大腸内視鏡検査は挿入技術の進歩と器械技術の進歩により、苦痛も少なくかつ安全にできるようになっています。

　内視鏡検査では、直接大腸の内側を観察し、異常があれば一部をつまみ取って顕微鏡で悪性かどうかを調べます（生検）。ポリープやごく早期のがんであれば内視鏡で簡単に治療が可能で、診断と治療を同時に行うことも可能です。最近では、内視鏡治療である粘膜下層剥離術が発達し、従来の内視鏡での治療が困難な早期のがんにも行えるようになっています。

　また、がんの進行度によっては、周囲の臓器への広がりや肝臓やリンパ節への転移の有無を調べるために腹部の超音波やＣＴ、ＭＲＩ、超音波内視鏡検査を行うこともあります。

治療の方法

　大腸がんの治療の原則は、がんを切除することです。大腸の壁は内腔側より粘膜固有層、粘膜筋板、粘膜下層、固有筋層、漿膜となっています。がんが粘膜下層までにとどまっているものを早期がんといいますが、早期がんのなかでも粘膜下層の浅いところまでであれば転移の心配はなく、内視鏡での治療が可能です。また、肛門に近いところにできた早期の直腸がんでは経肛門的手術を行います。

　リンパ節転移の可能性があり内視鏡治療ができないのものや進行したがんでは、外科手術が必要です。手術では開腹し、腫瘍を含めた大腸の一部を切除してリンパ節の郭清（きれいに取り除く）を行い、残った腸を吻合（つなぎ合わせる）します。

　また最近では、小さな傷で手術ができる腹腔鏡を用いた治療が急速に普及してきており、早期がんばかりではなく隣接臓器に浸潤していない進行がんに対しても行われるようになってきています。

　進行した直腸がんでは、肛門から離れている場合には肛門の筋肉が温存できる低位前方切除術が行われ、最近ではさらに、術後の性機能や排尿機能を温存するように必要最低限の手術が行われています。それ以外では人工肛門が必要なマイルス法で手術が行われます。

　人工肛門もさまざまな装具が開発されており、普通に社会生活が送れるようになっています。

　がんが広がりすぎていて切除不能な場合には、抗がん薬を用いた化学療法、放射線療法、免疫療法などが行われます。

病気に気づいたらどうする

　大腸がんは早期に発見できれば、そのほとんどが内視鏡的に、または外科的に根治可能な病気です。早期大腸がんの５年生存率は80％以上と極めてよく、進行がんでもがんの浸潤の程度とリンパ節転移の程度により予後が変わってきます。また、大腸がんは肝臓にいちばん転移しやすいのですが、肝臓転移が見つかっても、肝臓を手術したり抗がん薬を注入したりして長期に生存することも可能です。

　40歳を過ぎたら、症状がないうちに大腸がんの検診を受けるようにします。また、血便や便通異常などの症状がみられたら、すぐに専門医で検査を受けるようにします。

（佐賀大学医学部内科講師　坂田祐之）

（佐賀大学医学部内科教授　藤本一眞）

図25　早期大腸がん