食道・胃・腸の病気

どんな病気か

　胃酸の影響を受けて潰瘍を形成するものを総称して消化性潰瘍と呼んでいます。消化性潰瘍の代表は、胃潰瘍と十二指腸潰瘍です。

　胃潰瘍は、40歳以降の人に多くみられるのに対し、十二指腸潰瘍は10〜20代の若年者に多くみられます。十二指腸潰瘍の患者さんは、過酸症であることが圧倒的に多いのですが、胃潰瘍の患者さんは、胃酸の分泌は正常かやや少なめの場合がほとんどといわれています。

　胃の粘膜に炎症が生じると、胃の粘膜は多かれ少なかれ障害を受けます。この時、粘膜が深くえぐり取られたものを“潰瘍”と呼んでおり、浅い変化しか生じなかったものを“びらん”と呼んでいます。

　びらん性胃炎というのは、腹痛などの症状が胃潰瘍と同じように現れますが、回復は早く、症状は数日で消え、内視鏡で観察すると胃炎の所見も１〜２週であとかたもなく消えてしまうことが多いといわれています。これに対して、胃潰瘍は症状が長く続きますし、潰瘍が治癒するのに２〜３カ月もかかります。

原因は何か

　胃・十二指腸潰瘍の成因のうち、ピロリ菌（ヘリコバクター・ピロリ）に由来するものが十二指腸潰瘍で95％、胃潰瘍で70％前後とされています。ピロリ菌以外の成因として重要なのは、薬剤、とくに非ステロイド性消炎鎮痛薬（ＮＳＡＩＤｓ：エヌセッド）です。アスピリンが最も有名ですが、日本ではアスピリン以外でも多数のエヌセッドが関節リウマチやかぜなどの治療に使用されています。

　これらの薬剤は、胃酸から胃粘膜を守るうえで重要な役目をしているプロスタグランジンの合成を抑制する作用をもっています。そのため、エヌセッドを服薬すると、胃の防御機構が障害され潰瘍を形成するのです。エヌセッドに由来する潰瘍の特徴は、上腹部痛などの症状を伴わない例が多いので、治療を受けないまま悪化して出血を起こしたり、難治性の潰瘍に移行する例が多いといわれています。

　現在、ピロリ菌とエヌセッドが胃・十二指腸潰瘍の２大成因といわれており、それ以外の原因によるものは、日本では５％を切るくらい少ないことが明らかになってきています。したがって、ピロリ菌とエヌセッドに対する対策が確立されると、胃・十二指腸潰瘍の治療および予防が飛躍的に進歩すると考えられます。

症状の現れ方

　自覚症状で最も多くみられるのは上腹部痛です。十二指腸潰瘍では、空腹時痛がよくみられ、とくに夜間にしばしば起こります。胃潰瘍では、食後30分から１時間たったあとの上腹部痛がよくみられます。

　しかし、すべての胃・十二指腸潰瘍の患者さんに上腹部痛が現れるわけでなく、20〜30％では痛みが出現しないことに注意する必要があります。とくにエヌセッド由来の潰瘍の場合は、上腹部痛が出にくいことが明らかになっています。

　潰瘍からの持続的な出血があると、吐血（胃酸と混じるためコーヒーの残りかす様のことが多い）または下血（タール便と呼ばれる海苔のつくだ煮様の黒っぽい便としてみられることが多い）として症状が現れてきます。出血症状が現れた場合は、急を要することが多いので、病院を早急に受診してください。

　そのほか、むねやけ、吐き気、嘔吐などがみられることがあります。食欲は、吐き気が強い時を除けば落ちてくることはむしろ少ないといわれています。

検査と診断

　胃・十二指腸潰瘍の診断に最も重要な検査は、バリウムによるＸ線造影検査と内視鏡検査であり、この２つの検査により診断は容易につきます（図18）。

①Ｘ線造影検査

　バリウムを服用後、体位をいろいろ変えながら撮影します。潰瘍部位にバリウムがたまるため、ニッシェと呼ばれる特有の像を示します。そのほか、間接症状として胃や十二指腸の変形がみられることがあります。十二指腸球部の変形は、クローバー状や歯車状を示すことがあり、タッシェと呼ばれています。

②内視鏡検査

　胃・十二指腸潰瘍の診断において内視鏡検査で得られる情報量は、Ｘ線検査の数倍以上といわれています。バリウム検査よりつらい検査ですが、被曝の可能性はないので繰り返し受けることができます。内視鏡観察下で組織の一部を採取して調べる生検を行うことがあります。主として胃がんとの鑑別のためなのですが、ピロリ菌の診断を目的とした生検が最近は増えてきています。

治療の方法

　胃・十二指腸潰瘍の治療は、大きく３つの時代に分けて考えることができます。

●第１期「生活習慣病の時代」

　第１期は１９８０年以前で、治療は安静を保つことと胃に負担をかけない食事をとることが基本であり、それに加えて薬剤療法が行われていました。この当時の薬剤療法は、胃酸を中和する制酸薬や胃酸分泌を抑制する抗コリン薬が攻撃因子抑制薬として使用され、胃粘膜防御因子増強薬と呼ばれる薬剤と併用していました。この療法は一見理想的な治療法にみえますが、実質的な効果を伴っていなかったのです。

●第２期「治療革命の時代」

　第２期は、ヒスタミンH2受容体拮抗薬（H2ブロッカー）の登場によって幕を開けます。この薬剤は、塩酸を分泌する壁細胞のヒスタミンH2受容体に作用して、胃酸の分泌を抑制できる画期的なものでした。これまで、どの薬剤によっても成し遂げられなかった夜間の酸分泌をほぼ完璧に抑制することができ、胃内の平均pHを確実に上昇させることができました。腹痛などの自覚症状は、１週以内に90％以上の患者さんで消失し、潰瘍も８週以内に80％以上の治癒率を示すことが明らかになったのです。

　その後、プロトンポンプ阻害薬（ＰＰＩ）という究極の酸分泌抑制薬が開発されました。ＰＰＩは、壁細胞における受容体を経由して酸を産生するプロトンポンプそのものに作用し、酸をつくることを直接止めてしまいます。したがって、ＰＰＩはすべての酸分泌刺激に対して抑制を行うことが可能な薬剤なのです。ＰＰＩを使用すると、胃・十二指腸潰瘍の90％以上が８週以内に治ることが明らかになってきました。

　胃・十二指腸潰瘍が治癒したあと、何も治療をしなければ、１年以内に約70％が再発を起こします。そのため、潰瘍治癒後も、H2ブロッカーや防御因子増強薬による維持療法と呼ばれる潰瘍再発予防のための薬剤投与が行われていました。維持療法を行うと、１年の再発率が10〜20％くらいにダウンすることが知られています。

●第３期「原因療法の時代」

　ピロリ菌の除菌療法により、維持療法なしでも１年後の胃潰瘍の再発率は10％、十二指腸潰瘍は５％と極めて低く抑えられることが日本でも明らかになりました。

　胃・十二指腸潰瘍のもうひとつの原因であるエヌセッドの服用による胃・十二指腸潰瘍の治療については、エヌセッドの服用を中止することが原因療法になります。しかし、関節リウマチなどの患者さんでは中止できないことが多く、そのため原因療法に準じる治療法として、エヌセッド投与によって減少する胃粘膜プロスタグランジンを補充する、プロスタグランジン誘導体の投与が行われます。

　このように、胃・十二指腸潰瘍の治療はこの20年の間にすっかり様変わりしてきました。昔は、夏目漱石など胃・十二指腸潰瘍で亡くなった人も多かったのですが、今では治療法が確立されてきたため、昔のように恐ろしい病気ではなくなりつつあります。

病気に気づいたらどうする

　胃・十二指腸潰瘍の疑いのある時は、早急に医師の診察を受けてください（できれば消化器専門医）。なかでも、強い上腹部痛を伴う場合は胃・十二指腸潰瘍の穿孔（孔があく）が考えられますし、吐血や下血を伴う場合は、胃または十二指腸粘膜からの出血が考えられますので、至急救急外来を受診してください。

（北海道大学病院病院長　浅香正博）

図18　内視鏡検査による胃潰瘍の経時変化