食道・胃・腸の病気

どんな病気か

　食道は成人で長さ平均25㎝、１周約５㎝の弾力性をもつ管状臓器で、蠕動能があります。食道には生理的狭窄部位があり、食道入口部、気管分岐部、食道裂孔部がそれにあたります。しかし、通常は生理的狭窄部位で食物の通過障害を呈することはありません。

　ここで述べる食道狭窄とは、食道の病気によって物理的狭窄を生じ、食物の通過障害を来した状態です。

原因は何か

　原因には良性疾患と悪性疾患があります。良性疾患としては先天性食道狭窄や重度の逆流性食道炎、自殺・誤飲が原因となる腐食性食道炎に伴う瘢痕性食道狭窄などがあります。また、迷走神経系の異常で下部食道噴門部の弛緩不全を呈する食道アカラシアでも、狭窄と通過障害が認められます。

　しかし、最も頻度が高いのは悪性腫瘍の食道がんです。大部分（約95％）は扁平上皮がんですが、小細胞がん、類基底細胞がんやがん肉腫などもあります。また、バレット腺がんは増加傾向にあります。食道がんでは早期がんや表在がんでは無症状のことが多いのですが、進行がんになると食道狭窄を生じ、嚥下困難を来します（図６）。

症状の現れ方

　いずれの病態でも、食道狭窄により嚥下困難やつかえ感といった食物通過障害や体重の減少を訴えます。食道がんでは、進行するにつれて胸・背部痛や反回神経浸潤による声帯麻痺が生じ、嗄声（しわがれ声）が出現します。また、食道がんの気管・気管支、大動脈などへの浸潤・穿孔（孔があく）により、肺炎や出血を来すことがあります。

　一方、アカラシアでは同様に食物がつかえる感じがあり、通過障害や嘔吐などが現れます。固形物よりも冷たい液体が通りにくく、緊張状態や冷水などの寒冷刺激で症状が増悪するなどの特徴があるといわれています。

検査と診断

　最も頻度が高い食道がんについて述べます。治療方針選択のために腫瘍の占居部位、病型、深達度、リンパ節への転移、他臓器への転移・浸潤、組織型を検索します。以下の検査を行い、総合的に進行度を把握します。

①食道Ｘ線造影検査

　バリウムを使って造影し、多方向から病変を描出します。

②内視鏡検査

　通常観察に、ヨード液散布法を併用します。がんの部位はヨード不染域として摘出されます。また、生検組織診を行います。

③ＣＴ検査、ＭＲＩ検査、超音波検査

　リンパ節の腫脹や他臓器への転移および隣接臓器への浸潤の有無を検索します。

④超音波内視鏡検査

　病巣の壁深達度や所属リンパ節への転移について検索します。

治療の方法

　良性食道狭窄では保存的治療を優先します。

　逆流性食道炎では、プロトンポンプ阻害薬の内服や食道の拡張術を行います。内科的治療では効果がない抵抗性の狭窄に対しては、手術が選択されます。

　食道がんでは、その深達度により治療方針が大きく変わります。それは、粘膜がんではリンパ節転移の可能性が極めて低いのに対し、粘膜下層中層よりも深く浸潤したものでは、40％以上で転移が認められるためです。

①内視鏡的切除術

　壁深達度が粘膜上皮、粘膜固有層の病変は、リンパ節転移が極めてまれで周在性３分の２以上の病変が絶対的適応です。また、壁深達度が粘膜筋板や粘膜下層浅層（２００μmまで）の病変で、臨床的にリンパ節転移のない症例は相対的適応となります。

②外科的切除術

　標準的食道がん根治術は、右開胸開腹胸部食道切除、頸胸腹部３領域リンパ節郭清、胃管再建術です。近年の内視鏡下手術の普及に伴い、食道がん根治術においても胸腔鏡、腹腔鏡が用いられる場合もあります。

③放射線療法、化学療法

　切除ができない症例に対して行われます。また、両者を組み合わせた化学放射線療法も、根治的療法として施行されます。

④食道ステント術

　食道がんないし食道がん治療後の変化による食道狭窄のため、経口摂取困難な症例に対する姑息的（一次的）治療として自己拡張型メタリックステントを挿入します。

（東海大学医学部消化器外科学准教授　千野　修）

（東海大学理事・同大医学部付属病院本部長　幕内博康）

図６　食道狭窄