のどの病気

どんな障害か

　「物を食べる」ことは、「食べ物を認識し」「口に入れ」「噛んで、飲み込む」までの動作からなります。このうち「飲み込む」という動作が「嚥下」にあたります。つまり、「嚥下障害」は「飲み込みの障害」であるといえます。

　嚥下は、①舌の運動により食べ物を口腔から咽頭に送る口腔期、②嚥下反射により食べ物を食道に送る咽頭期、③食道の蠕動運動により胃まで運ぶ食道期に分けられます（図３）。嚥下には多くの器官が関わっているため（図４）、これらが障害を受けるさまざまな疾患で、嚥下障害が起こりえます。

　嚥下障害が起こると、食物摂取障害による栄養低下と、食物の気道への流入（誤嚥）による嚥下性肺炎（誤嚥性肺炎）が問題になります。嚥下障害を引き起こす疾患にはいろいろなものがありますが、とくに脳梗塞・脳出血などの脳血管障害、神経や筋疾患などでは高い率で起こります。また、高齢者の肺炎のかなりの部分は、加齢による嚥下機能の低下によって引き起こされる嚥下性肺炎であるともいわれ、高齢化社会を迎えてその対応が問題になっています。

症状の現れ方

　食べ物が飲み込みにくくなったとの自覚（嚥下困難）や、食事の時のむせ（誤嚥）が現れます。嚥下に関わる器官は発声・構音機能にも関与するため、これらの状態も嚥下機能の参考になります。小児や中枢神経障害などでは嚥下困難の訴えがない場合もありますが、食事の内容や状態で判断することもできます。固いもの、ぱさついたもの、まとまりのないもの、固形物と水物の混合した食物は飲み込みづらい食べ物であり、これらを避けて飲み込みやすい半流動物を好んだり、食事に時間がかかったりするようになります。

　誤嚥の有無は飲み込んだあとのむせや咳、食後によく痰が出るなどから判断できます。水を飲んだあとに痰が絡んだような声が出る場合には、喉頭（声門）まで食べ物が侵入していることが示唆されます。気道反射の低下している場合には、むせは認められず、さらに肺炎を起こしやすい状況になるので注意が必要です。

　なお、高齢者の嚥下（誤嚥）性肺炎は、発熱などの症状が軽度のこともあります。

検査と診断

　精神・身体機能も含めた全身状態をチェックします。次に口腔・咽頭・喉頭の所見から、おおよその嚥下機能を判断します。舌の運動性は口腔期の食べ物の移動に、咽頭の知覚は咽頭期の嚥下反射を引き起こすのに重要です。

　口腔から咽頭にかけては比較的簡単に観察できますが、下咽頭や喉頭の機能を確認するには、喉頭ファイバースコープなどを用いた内視鏡検査が必要になります。誤嚥の有無は、喉頭ファイバースコープ下で検査食を用いて行う嚥下内視鏡検査にて、比較的容易に推定できます。

　また、実際に食べ物がどのように飲み込まれるかを調べる方法としては、造影剤を用いて嚥下状態をＸ線透視下に観察する嚥下造影検査があり（図５）、現在では最も信頼性の高い方法と考えられます。

治療の方法

　栄養摂取と誤嚥防止の観点から、嚥下障害の程度により治療法や対応を決定します。

　栄養摂取に関しては、嚥下障害が軽度な場合には、食べ物の形態を工夫することで、誤嚥しないで飲み込むことも可能であり、あまり心配ありません。ある程度の障害があると、経口のみでは栄養摂取が不十分になるため、他の栄養補給法に頼らざるをえません。幸い、栄養摂取については、高カロリー輸液を静脈内に投与する方法や、胃瘻カテーテルをはじめさまざまな経管栄養法が発達してきており、生活スタイルに合わせてある程度の選択が可能です。

　一方、誤嚥の防止は非常に難しい問題になってきます。誤嚥は肺炎を引き起こし、生命の危険を招くおそれがあります。やっかいなことに、肺炎の発症は誤嚥の程度（誤嚥する量）だけで決定されるものではありません。誤嚥物の性状、気道からの喀出力、肺の状態や全身状態などが複雑に関わり、場合によっては少量の誤嚥でも肺炎を起こします。経口摂取をやめても、唾液は分泌されるため、唾液の誤嚥だけで肺炎を生ずることもあります。

　肺炎すなわち誤嚥を防止するために、気管切開を行ったうえでカフ付きの気管カニューレという器具を装着することが必要な場合もありますが、完全に誤嚥を防げるわけではありません。

　嚥下障害の改善や誤嚥防止を目的として、手術治療が行われることもあります。誤嚥をできるだけ少なくして経口摂取を可能にしようとする嚥下機能改善手術と、誤嚥をなくすことを主眼として気道と食道を分離する誤嚥防止術に大別されます。

（国立国際医療研究センター病院耳鼻咽喉科・頭頸部外科医長　田山二朗）

図３　嚥下障害の３段階

図４　嚥下に関する器官

図５　嚥下障害（食道造影像）