脳・神経・筋の病気

どんな病気か

　慢性の頭痛で機能性のもの、すなわち明らかな脳の器質的病変を伴わない頭痛には、片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛があります。片頭痛は人口の約８％、緊張型頭痛は約20〜30％にみられ、群発頭痛はまれです。

　片頭痛は一般に発作性にみられる片側性の脈拍に一致した拍動性の頭痛で、悪心・嘔吐を伴い、光や音に対して過敏になります。しかし、両側性で非拍動性の場合でも、日常生活が妨げられる程度の痛みで、階段の昇降など日常的な動作により頭痛が増悪すれば、片頭痛と考えられます。片頭痛は女性に多く（男性の約３倍）、比較的若い年齢層（10〜40代）によく起こります。

　片頭痛には前ぶれ（「前兆」と呼ぶ）を伴うタイプと前兆を伴わないタイプがあります。前兆としては、視野の中心付近から始まりキラキラ光る境界をもつ暗点（見えない部分：閃輝性暗点）や視野障害などが典型的ですが、半身の感覚障害や運動障害、言葉が出にくくなる状態などが認められることもあります。

　この前兆は一般に１時間以内に消え、その後頭痛が続いて起こります。この前兆より前に、食欲亢進、あくび、感覚過敏、むくみ、興奮、疲労感、空腹感などの気分の変調が１〜２日間にわたってみられることもあります。

原因は何か

　片頭痛の痛みは、従来、血管の拡張によるものと考えられてきました。すなわち、片頭痛の前兆期には、血管が収縮することにより脳血流が低下するため前兆の症状が現れ、頭痛期には血管が拡張に転じ頭痛が生じるとの説で、血管説といわれてきました。

　しかし、脳血流が低下している時期にすでに頭痛が始まることが明らかになり、痛みの原因として脳血管の周囲に分布する三叉神経が注目されました。この血管の周囲にはサブスタンスＰやＣＧＲＰという神経伝達物質であるニューロペプチドがあり、これが遊離し、血管拡張や血管周囲の炎症が起こり痛みを発するとの説で、三叉神経血管説といわれています。

　最近の新しい片頭痛治療薬であるスマトリプタン（イミグラン）が有効であることは、この三叉神経血管説を裏づけるものといえます。

症状の現れ方

　片頭痛の２〜３日前から食欲亢進、あくびなどの予兆がみられ、次に前兆としては、前述した閃輝性暗点などの視覚症状、あるいは感覚障害、運動障害などが、大脳皮質または脳幹起源の神経症状として現れ、一般に４〜60分間続き、この前兆が消えてから60分以内に頭痛が始まります。

　頭痛は脈拍に一致した拍動性のことが多いのですが、拍動性でなく持続性のこともあります。また、頭痛は片側性のことも、両側性のこともあります。しかし、痛みの程度は一般に強く、少し動くだけで痛みが強くなることもみられます。頭痛の持続時間は長くとも３日以内で、一般には睡眠により軽くなります。

検査と診断

　片頭痛は機能性の頭痛で、片頭痛の診断は主に頭痛の性質や随伴症状などについての患者さんからの情報によってなされます。しかし、脳の器質的疾患を除外して、初めて診断が可能になります。そのため、診断をする際にはＣＴやＭＲＩなどの脳の画像診断も行う必要があることもあります。

　また、１回目の頭痛で片頭痛と診断をすることは危険と考えられており、前兆のないタイプでは少なくとも５回、前兆のあるタイプでは少なくとも２回、同様な頭痛を認めた場合に片頭痛という診断がつけられることになっています。これは、軽症のくも膜下出血などの器質的疾患を見逃さないようにするために重要であると考えられます。

治療の方法

　片頭痛の治療には、頭痛時の急性期治療と予防的治療があります。

①頭痛時の急性期治療

　欧米では１９９０年ごろからスマトリプタンというセロトニン受容体に作用する薬が第一選択薬として片頭痛に用いられて効果をあげてきました。日本でも、２０００年にスマトリプタンの注射薬が認可され、01年にはスマトリプタンとゾルミトリプタン（ゾーミッグ）が経口薬として認可されました。

　これらはトリプタン製剤と呼ばれますが、頭痛が始まってからでも効果がある点で使用しやすく、約60〜70％の患者さんに有効で、片頭痛の発作に伴う悪心、嘔吐、光過敏・音過敏などの随伴症状に対しても有効であることが示されてきました。また、ひとつのトリプタン製剤が無効でも他のトリプタン製剤が有効であることもしばしば認められます。現在、日本では５種類のトリプタン製剤が使用可能です。

　従来から使用されていた酒石酸エルゴタミンなどのエルゴタミン製剤は、前兆の時期に投与すると効果があることが知られています。しかし、エルゴタミン製剤はこの時期を逃して頭痛期になってから投与したのでは効果が出ません。現在では、大多数の片頭痛の患者さんに対しては、効果・副作用の観点からトリプタン製剤のほうがよく、エルゴタミン製剤は片頭痛の発作回数の少ない場合、あるいは発作の持続時間が長い場合のみに用いるという点で専門家の意見が一致しています。

　また、頭痛の程度が軽い場合には、まず消炎鎮痛薬から試み、これが有効でない場合にトリプタン製剤を試みるという、段階的な治療法も行われます。

　頭痛発作時に悪心・嘔吐が強い場合には、通常の内服錠剤では十分な効果が得られないことが少なくありません。このような場合には、ドーパミン拮抗薬であるメトクロプラミド（プリンペラン）やドンペリドン（ナウゼリン）などの制吐薬を併用すると効果的です。

②予防的治療

　片頭痛の発作がしばしばあり、急性期治療だけでは十分に治療ができない場合や、急性期の治療が薬の禁忌（使用を禁じられていること）や副作用のためにできない場合、また急性期治療の乱用がみられる場合などには、片頭痛の予防的治療を考慮しなければなりません。

　従来から、予防的治療としてβ遮断薬のプロプラノロール（インデラル）や、抗うつ薬のアミトリプチリン（トリプタノール）、抗けいれん薬のバルプロ酸（デパケン）などが有効とされて用いられてきました。近年、カルシウム拮抗薬のロメリジン（テラナス、ミグシス）が日本で開発され、頭痛の頻度と程度が軽減されることが明らかになり、現在臨床の場で広く使用されています。

　予防薬を使う基準としては、まず発作の頻度があげられます。最近は、１カ月に３〜４回以上、支障度の強い頭痛発作がある場合には、原則として予防薬を使用することが推奨されています。

病気に気づいたらどうする

　トリプタン製剤が開発されて以来、片頭痛に対して有効な治療を行うことができるようになってきたので、早い時期に神経内科や脳外科の専門医の診断を受け、治療を受けることが大切です。最近は、有効な治療法としてトリプタン製剤がありますが、頭痛の程度によっては、消炎鎮痛剤が有効であることも多いので、治療に関しては専門医とよく相談してください。

　また、従来使用されてきたエルゴタミン製剤やトリプタン製剤、消炎鎮痛剤などの過剰投与により、薬物乱用頭痛（コラム）が生じることが知られているので、薬剤の服用量に関しても専門医とよく相談してください。

（埼玉医科大学神経内科教授　荒木信夫）

薬物乱用頭痛