循環器の病気

どんな病気か

　拡張型心筋症は、心筋の細胞の性質が変わって、とくに心室の壁が薄く伸び、心臓内部の空間が大きくなる病気です。その結果、左心室の壁が伸びて血液をうまく送り出せなくなり、うっ血性心不全を起こします。左心室の血液を送り出す力は、心臓の壁が薄く伸びるほど弱まるので、心筋の伸びの程度で重症度が決まってきます。拡張型心筋症の５年生存率は76％ですが、突然死の発生もまれではありません。

　このことからこの病気の原因解明と有効な治療法の早期確立が求められていますが、現状では自覚症状および予後の改善につながる診断・治療が中心になっています。

　原因がわからない拡張型心筋症は、厚生労働省の特定疾患（難病）に指定されているため、医療費の自己負担分が、公費で支払われる場合があります。

原因は何か

　先に述べたように、この病気の原因もはっきりわかっていません。これまでの研究では、ウイルス感染、遺伝子異常、免疫系の異常、アルコールのとりすぎ、妊娠などが関係しているらしいことがわかっています。複数の修飾因子（高血圧症、動脈硬化、感染、薬物など）が絡み合って病態を複雑にしていることも少なくありません。

症状の現れ方

　最初のうちは自覚症状はありません。しかし、病状が進んでうっ血性心不全が重くなると症状が現れてきます。

　初期には疲れやすくなったり、運動時などに動悸や息切れを感じたりという症状が現れ、ひどくなると夜間発作性呼吸困難も出てきます。夜間発作性呼吸困難とは、夜間眠りについて数時間たったころに突然起こる強い呼吸困難のことです。横になったことで下半身の血液がより多く心臓へ流れ込み、肺全体が血液で満たされ、肺がうまく酸素を取り入れられなくなって起こります。

　もっと重症になると、全身にむくみが出たり肝臓がはれたりしてきます。心室頻拍や心室細動といった危険な不整脈が起こると突然死する場合もあります。

検査と診断

　診断の基本は心不全の重症度と、その原因となる心室拡大と左心室の収縮能低下の程度を評価することにあります。

　胸部Ｘ線検査では心陰影の拡大や肺うっ血などの所見がみられます。心電図における不整脈やＳＴ‐Ｔ異常、左脚ブロックなどの異常所見の出現は重症化を反映しています。心臓超音波検査は拡張型心筋症の診断および経過観察に欠かせない検査法です。狭心症や心筋梗塞と区別するために冠動脈造影は必須です。心臓核医学検査は心臓全体での心筋の痛み具合の程度や広がりを把握するのに威力を発揮します。

　拡張型心筋症を含む慢性心不全の状態では、神経体液因子と呼ばれるホルモンが体内で活性化しています。なかでも脳性利尿ペプチド（ＢＮＰ）の血中濃度は心不全の重症度をよく反映しています。二次性心筋症と区別するために心筋生検による組織診断が行われることもあります。

治療の方法

　拡張型心筋症の患者さんには、その初期には心不全の症状に合わせて利尿薬やアンジオテンシン変換酵素阻害薬、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬、ジギタリス薬などが処方されます。利尿薬ではループ系利尿薬がよく用いられます。カリウム保持性利尿薬であるスピロノラクトンを他の心不全治療薬とともに用いると、重症心不全患者の心事故（症状が悪化して治療薬が変更されたり、入院治療が必要になること）率および死亡率が減ることが知られています。

　症状が進行した患者さんには、心機能を回復させる目的でβ遮断薬が処方されます。β遮断薬による治療は、拡張型心筋症に存在する心臓交感神経の不釣り合いな活性化からもたらされる機能的な心筋不全の改善を目的としています。心不全の悪化を避けるため少量投与から開始し、β遮断効果が現れて、かつ心不全の悪化徴候がみられない量を維持量（最少必要量）とします。

　また本症では、心臓のなかに血栓（血液の固まり）が生じやすいため、血液が固まりにくくするような薬剤（ワーファリン、アスピリンなど）がよく用いられます。重症の不整脈を合併している場合には、抗不整脈薬や高周波焼灼、あるいは自動電気除細動器植え込み術などによる治療が行われます。

　内科的治療に反応しない重症例には外科的治療が行われます。拡大した心臓の一部を切除して心室を縮小させることにより、心機能を改善させる左室部分切除術という方法もありますが、今のところ明らかに有効な治療法は心臓移植しかありません。日本でも１９９７年10月に脳死臓器移植法が成立し、心臓移植が可能になりました。しかし、提供される臓器の数には限りがあるので、末期の拡張型心筋症患者すべてを移植治療で救命することは極めて困難です。

　これらの問題点を解決するため、細胞移植や遺伝子を用いた心筋再生治療など新しい治療法の早期開発が望まれています。

（ニュージャージー医科大学心臓血管研究所研究員　前嶋康浩）