女性の病気と妊娠・出産

どんな病気か

　分娩およびその前後に、主として分娩の際に生じた傷を介して細菌に感染して起こる熱性疾患を総称して、産褥熱といいます。日本では、分娩後24時間以降、産褥10日以内に２日以上にわたって38℃以上の発熱を来したものを産褥熱と定義しています。

　かつて産褥熱は、妊産婦死亡の最も重要な原因でした。しかし、自宅分娩から施設分娩への移行、消毒法の発達や化学療法の進歩により激減し、妊産婦死亡の年次推移においても産褥熱による死亡率は極めて低くなってきています。

　しかし、産褥期は分娩による疲労に加えて産道の損傷や会陰切開創への感染、尿路感染症などの機会が多いうえに、産後乳汁の分泌が活発になる乳腺も、乳汁が細菌の繁殖地になりやすいため、乳汁うっ滞を原因とする乳腺の感染症もあります。

原因は何か

　産褥期の感染症は、主に産褥熱、尿路感染、乳腺炎です。

①産褥熱

　分娩時では頻回の内診、子宮内操作、縫合術、止血操作、ガーゼタンポンなどの異物の挿入、前期破水など、産褥期では胎盤や卵膜の遺残、分娩後の大出血による抵抗力の低下、悪露排泄の遅れなど、感染を来す誘因が多いため、必然的にこの時期に感染する例が多くなっています。

　感染源、感染経路は明らかにできない場合も多いのですが、分娩介助者の手指、使用器具、細菌に汚染された分娩室からの外因性感染と、外陰、腟などの自己性器内細菌の上行感染、産婦の体のほかの部位の病変部からの内因性感染に分けられます。

　最も多い感染経路は外陰・腟・頸管からの上行性子宮内感染です。

②尿路感染

　妊娠時の尿管の運動機能の低下、子宮からの圧迫などにより、腎臓から膀胱への尿の移動は損なわれやすく、妊娠時から尿路感染症を起こしやすい状況にあります。

　さらに分娩後は、胎児の先進部からの長時間の圧迫による膀胱麻痺や膀胱粘膜の浮腫やうっ血、骨盤底筋の弛緩のため、尿のうっ滞や残尿を起こしやすくなります。また、会陰切開創や分娩時裂傷の疼痛により排尿時に十分に怒責（いきみ）がかけられないことも誘因になり、産褥期は尿路感染を起こしやすい状態にあります。

③乳腺炎

　乳汁のうっ滞は乳汁導出路の障害によって起こり、感染性（化膿性）乳腺炎はそれに細菌感染が加わったものです。

症状の現れ方

①産褥熱

　産褥子宮内膜炎では、産褥２〜３日目ころに、発熱、下腹部痛、子宮の圧痛、悪臭のある悪露の流出、軽度の出血の持続がみられます。感染が骨盤腔内へ波及すると臨床症状は重症化し、筋性防御、ブルンベルグ徴候などの腹膜刺激症状を伴うようになります。会陰の傷、腟壁の傷から感染したものでは、局所の発赤、腫脹、圧痛などがみられます。

　敗血症を来すと、発熱を伴いながら急激に全身状態が悪化してショック症状を示し、さらには播種性血管内凝固症候群（ＤＩＣ）の症状を併発することになります。

②尿路感染

　排尿時痛、残尿感、頻尿などが一般的ですが、膀胱麻痺例では特徴的な症状を示さないこともあるので、とくに長時間の分娩後には、尿意、自尿がない時もあります。さらに腎盂腎炎では悪寒を伴った弛張熱（高熱が出たり下がったりする）に加え、腰痛などが認められます。

③乳腺炎

　乳汁のうっ滞では産褥２〜３日目に硬結、疼痛、発赤および局所の熱感などがみられます。左右両側に起こることが多く、乳管の閉塞部位に一致した乳線が緊満した状態です。時に全身性に発熱することもありますが、熱は37〜38℃のことが多く、24時間以上持続するのはまれです。

　感染性乳腺炎に発展すると、乳房の局所に発赤、腫脹がみられ、疼痛、熱感があり、悪寒を伴った39℃に達する高熱も認められます。腋窩リンパ節も腫脹します。膿瘍は乳腺炎の約10％に起こるとされています。膿瘍が形成されてくると、中心部の皮膚が紫色に光沢を帯び、圧痕や波動が認められるようになります。

検査と診断

①産褥熱

　症状、診察所見によりある程度の診断は可能ですが、悪露、創傷部の分泌物、さらには必要であれば血液中の細菌培養検査を行います。

　血液検査の所見としては、白血球数の増加、ＣＲＰの上昇などの炎症所見が認められますが、分娩後数日間は産褥の生理的な経過によりこれらの検査値が上昇することがあるので、診断にあたっては考慮されます。超音波検査も胎盤遺残、卵膜遺残、子宮復古不全などの精密検査や診断の補助になります。

②尿路感染

　前述の臨床症状と、尿検査での白血球数の増加、細菌尿の証明と尿の培養検査による起炎菌の特定で診断できます。

③乳腺炎

　臨床症状から診断できますが、乳汁・膿汁の細菌学的検査で起炎菌の特定、薬剤感受性などを調べることもあります。

治療の方法

①産褥熱

　悪露滞留、胎盤・卵膜遺残など感染の原因を除去すると同時に、抗生剤が投与されます。起炎菌の分離特定ならびに薬剤感受性の検査結果が出るまでには数日間を要するため、最初は抗菌スペクトル（効果のある菌種の範囲）の広い薬剤が用いられます。

　広域ペニシリン系、セフェム系が一般的ですが、難治性や重症例には抗菌力の強いカルバペネム系が使われることもあります。一方、ニューキノロン系の抗菌薬も効果があるのですが、乳汁への移行性が高いため子どもへの安全性を考え、投与中は授乳を避けるように指導されます。

②尿路感染

　十分な水分摂取と排尿を指導したうえで、抗生剤が投与されます。

　膀胱炎に対してはグラム陰性桿菌に感受性のあるセフェム系の経口投与で十分ですが、抗菌薬の投与前に尿の細菌培養を行い、起因となる菌を特定しておくこともあります。

　腎盂腎炎は急激に発症することが多く、起炎菌や感受性が不明であることが多いため、広域スペクトルをもった抗菌薬を静脈投与することが多いのですが、抗菌薬を投与する前に尿の細菌培養を行っておきます。

③乳腺炎

　乳汁うっ滞に対しては、乳房マッサージで乳汁のうっ滞を取り除きます。疼痛が強い場合は鎮痛薬や消炎薬の投与も考慮されますが、細菌感染ではないので、抗生剤は投与されません。

　一方、感染性乳線炎に対しては抗生剤の投与が主な治療法です。起炎菌の情報が得られるまでは、ブドウ球菌を想定した広域スペクトラムのもので、セフェム系や合成ペニシリン系薬剤を選択します。消炎鎮痛薬の投与も行います。膿瘍が形成され、保存的治療に反応しない場合には、切開して排膿を行います。

病気に気づいたらどうする

　近年、産褥期の感染症は消毒法や抗菌薬の発達により激減したため、重い疾患であるとの認識が薄れてきましたが、今なお重症化することが多いのも事実です。早期から、症状、診察所見、検査結果から原因を区別し、適切な治療を行うことが重要です。

（長野県立こども病院総合周産期母子医療センター産科部長　菊池昭彦）