女性の病気と妊娠・出産

どんな病気か

　子宮筋腫は、主に子宮筋層内の平滑筋成分から発生し、女性ホルモン（エストロゲン）のはたらきによって発育する良性腫瘍です。婦人科の腫瘍のなかでは最も多い病気で、その発生頻度は30歳以上の女性で20〜30％と推測されています。さらに非常に小さな筋腫も含めると、過半数の女性にあると考えられています。20代の女性にもみられます。

　小は顕微鏡的な大きさから、大は数十㎝にまで達する硬い球形のこぶができます。こぶは１個から数個できるのが普通です。筋腫の90％以上は子宮体部に発生し、残りは子宮頸部に発生します。筋腫ができる部位によって、３つのタイプがあります。内側の子宮内膜に向かって発育したものを粘膜下筋腫、筋層のなかで発育したものを筋層内筋腫、子宮の外側に向かって発育したものを漿膜下筋腫と呼びます（図９）。

原因は何か

　子宮筋腫ができる原因については不明な点が多いのですが、現在、次のような仮説が提唱されています。

　未分化な子宮平滑筋細胞が、胎児期の分化の過程でいろいろな影響を受け、筋腫の芽になる細胞が子宮筋層内に発生し、思春期から増えてくる性ステロイドホルモンに反応して子宮筋腫に成長していく、という説です。実際、初経が来る前には子宮筋腫はみられず、また閉経後には筋腫の発生はなく、すでにある筋腫も縮小します。

症状の現れ方

　粘膜下筋腫や大きな筋層内筋腫の場合は、筋腫がある部分の子宮内膜が薄くなり、うっ血、壊死、潰瘍などが生じて月経の出血量が増えます。そのため、貧血になることがあり、動悸・息切れなどの貧血症状で筋腫が発見されることも少なくありません。筋腫のこぶが握りこぶし大以上になると、下腹部に腫瘤感や膨満感を自覚することがあります。

　また、子宮腔の変形による月経血の排出障害、筋腫の変性・感染、漿膜下筋腫の茎部でのねじれなどにより、月経時に下腹部痛や腰痛を自覚することがあります。時には、筋腫が腟のなかにまで下がってきて、不正出血が続くことがあります。これを筋腫分娩といい、筋腫のこぶが子宮から分娩して出てきた形になります。

　筋腫が巨大になり、骨盤内が筋腫で占められるようになると、神経を圧迫して腰痛を起こしたり、膀胱や尿管を圧迫して排尿障害・水腎症を起こすことがあります。さらに、骨盤内の血管を圧迫して下肢に浮腫や静脈瘤を来すこともあります。

　子宮筋腫は、不妊症や流・早産の原因になることがあります。それは、筋腫のために子宮内膜への血流が不十分になり、また内腔の形が変化するためと考えられています。とくに、粘膜下筋腫の場合が問題になります。

検査と診断

　内診、超音波検査、ＭＲＩなどにより診断されます。

治療の方法

　子宮筋腫はすべて治療が必要になるわけではなく、治療の対象になるのは全症例の10％程度とされています。症状が強い場合、悪性が否定できない場合、不妊の原因になっていると考えられる場合、分娩障害が予測される場合などが手術の対象になります。実際には、年齢、症状の程度、妊娠の希望の有無など、さまざまな条件を考慮して治療の必要性や方法を決めます。

　子どもをつくる希望がある場合は、筋腫部分のみを摘出する子宮筋腫核出術が行われます。再発することもあるので、手術後６カ月以降であれば早期に妊娠を計画するのがよいでしょう。

　また、子どもをつくる希望がなく40歳以上であれば、通常は子宮すべてを摘出する単純子宮全摘除術が行われます。子宮の大きさによっては、腟式の子宮全摘が行えます。最近は、腹式・腟式手術以外に、腹腔鏡や子宮鏡を用いた内視鏡下手術も行われるようになりました。

　薬物療法としては、卵巣機能を抑えて血中エストロゲンのレベルを下げ、擬似的に閉経後の状態にするホルモン療法があります。術前にこの薬物療法を４〜６カ月間行いますが、この間に無月経になるので貧血は改善し、筋腫は縮小し、手術操作が安全かつ容易になります。

　ただし、投与終了後すぐに手術を行わないと、閉経に移行しないかぎり、約６カ月で筋腫は元の大きさにもどります。また、使用される薬剤は低エストロゲン環境をもたらし、更年期障害のような症状や骨量の減少などの副作用を引き起こすので、繰り返し長期に使うことはできません。

　最近、一部で行われている子宮動脈塞栓術は、Ｘ線透視下に、子宮動脈に挿入した細い管から血管を詰まらせる物質を注入し、血流を遮断することによって筋腫を小さくする治療法です。

　この方法はまだ臨床研究段階にあり、健康保険は適用されません。筋腫の変性による感染や強い痛みなど、重い副作用の発生も報告されていて、将来の妊娠への影響など検討すべき課題が多いのが現状です。

（東京大学大学院医学系研究科産婦人科学准教授　矢野　哲）

図９　子宮筋腫の発生部位