お年寄りの病気

　加齢とともに胆石保有率は上昇します。この結石が原因（90％以上）となって胆嚢管や胆管の通過障害を引き起こし、腸管から逆流した胆汁による細菌感染が加わって胆嚢、胆管の炎症や肝膿瘍を生じます。原因菌としては、腸管内の常在菌である大腸菌、クレブシエラなどのグラム陰性桿菌のほか、腸球菌、バクテロイデスなどがあります。

症状の現れ方

①腹痛、悪心、嘔吐

　通常、悪心、嘔吐を伴って、心窩部から右季肋部にかけての疝痛発作で発症します。

②発熱

　38℃以上の発熱が現れます。

③黄疸

　結石が胆道内に移動し内腔を閉塞すると、胆汁が肝臓内にたまって黄疸が生じます。

④シャルコーの三徴候

　胆道感染症の重症型である「急性閉塞性化膿性胆管炎」を発症した時にみられる症状で、腹部疝痛、高熱、高度の閉塞性黄疸の３つを指します。この場合、早期に敗血症性ショックに移行する確率が高いので、消化器外科にて経過観察してもらう必要があります。

検査と診断

①血液検査

　白血球増多、胆管結石ではＧＯＴ、ＧＰＴをはじめ胆道系酵素の上昇、直接型ビリルビンの上昇が認められます。

②腹部単純Ｘ線検査、腹部ＣＴ検査

　カルシウム含量の多い胆石は石灰化像としてみられます。ＣＴは石灰化の有無やその程度の判定に利用されます。

③腹部超音波検査

　低侵襲（体をあまり傷つけない）で容易に実施でき、胆嚢結石や肝内結石の存在を診断するのに最も優れた検査法です。総胆管結石は描出困難な場合があり、その時は以下の検査を行います。

④そのほかの画像診断

　内視鏡的逆行性膵胆管造影（ＥＲＣＰ）、経皮的経肝的胆道造影（ＰＴＣ）、経静脈性胆管造影、ＭＲ胆道造影など

治療の方法

　疝痛発作に対しては絶食、補液、鎮痙薬、鎮痛薬および抗生物質の投与を行います。

　通常、症状の有無、胆石の存在場所、胆石の性状、合併症などを考慮して治療法を決定します。

　胆石症では、経口胆石溶解療法、体外衝撃波結石破砕療法（ＥＳＷＬ）、経皮経肝胆嚢内視鏡による切石術、胆嚢摘出術などを行います。経口胆石溶解療法の適応条件は、コレステロール胆石であること、カルシウム成分の少ないこと、大きさは直径15〜20㎜以下、胆嚢機能が保たれていること、などです。

　胆管炎では胆道減圧術として、経皮経肝胆管ドレナージ（ＰＴＣＤ）、内視鏡的乳頭括約筋切開術（ＥＳＴ）、内視鏡的逆行性胆道ドレナージ（ＥＲＢＤ）、内視鏡的経鼻胆道ドレナージ（ＥＮＢＤ）などを行います。

　急性閉塞性化膿性胆管炎の時は、緊急ＥＳＴを行って結石を除去するか、Ｅ　ＲＢＤまたは緊急ＰＴＣＤを行います。

経過と予後

　胆嚢炎は保存的療法でいったん改善することもあります。胆管炎では急性閉塞性化膿性胆管炎を併発した場合には、緊急胆道ドレナージによる胆道減圧術あるいは緊急手術の絶対的適応となります。

（東京医科大学名誉教授　高崎　優）