お年寄りの病気
骨粗鬆症
こつそしょうしょう
Osteoporosis
初診に適した診療科目：整形外科 内科
分類：お年寄りの病気 ＞ 骨・運動器疾患
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高齢者での特殊事情
骨粗鬆症とは、骨量（カルシウムなど骨全体に含まれるミネラルの量）の低下と、骨質の劣化によって、骨の脆弱性（傷つきやすいこと）が亢進し、骨折の危険率が増大した病気です。
骨折は骨粗鬆症の合併症で、骨折を予防するために骨量の維持ならびに増加を図ることが大切です。ただし、高齢者における骨折予防のためには、筋力の増強、関節可動域の確保といった運動能力の維持・増進や、転倒防止を念頭においた環境の整備も重要です。また、高齢者の場合は、すでに骨折を起こしていることも多く、その治療とケアも重要な課題です。
●骨粗鬆症のタイプ
骨粗鬆症は、大別して原発性骨粗鬆症と続発性骨粗鬆症とに分けられます。
原発性骨粗鬆症は、明らかな原因となる病気がなくて起こるもので、これは退行期骨粗鬆症と若年性骨粗鬆症に分けられます。そのうち圧倒的に多いのは、加齢に伴う骨量減少を背景とする前者の退行期骨粗鬆症です。退行期骨粗鬆症は、さらに閉経後骨粗鬆症と男女共通の加齢に伴う骨粗鬆症とに分けられます。
一方、続発性骨粗鬆症は、さまざまな病気や薬物などが原因となって起こるものです。主な原因としては、内分泌疾患（甲状腺機能亢進症など）、関節リウマチ、糖尿病、胃切除、ステロイド薬の服用をはじめとして多くのものが知られています。
●退行期骨粗鬆症の原因
骨は、常に新陳代謝を繰り返しています。古くもろくなった部分は壊されて（骨吸収）、その部分が新しく修復されています（骨形成）。
骨量、骨密度（骨の単位容積内のミネラルの量）は、思春期から20歳くらいまでに最大値に達し、40歳くらいまではその値が保たれ、その後減少することが知られています。
退行期骨粗鬆症のメカニズムは、次のように考えられています。
骨量は、閉経後の数年間に最も減少速度が高まります。女性ホルモン（エストロゲン）には骨形成を促進し骨吸収を抑制する作用がありますが、閉経によって女性ホルモンが欠乏すると、骨の代謝回転が亢進し（高回転型）、骨吸収が骨形成を上回って急速に骨量が減少します。これが閉経後骨粗鬆症です。
このような閉経による変化は、60〜65歳以降には一般的には落ち着き、次第に老化に伴って骨の代謝回転が低下していきます（低回転型）。すると今度は、骨形成の低下が骨吸収の低下を上回り、ゆっくりと骨量が減少していきます。これが加齢に伴う骨粗鬆症で、女性だけでなく男性にも起こります。
そのほか、高齢者の場合は、カルシウム摂取量や腸管からの吸収低下、ならびに体内ビタミンＤ量の低下などが、二次性の副甲状腺機能亢進状態をもたらし、その結果、骨量の減少がもたらされることなどが考えられています。
検査と診断
骨粗鬆症の診断は、骨量の評価と鑑別診断の２つの柱からなります。
骨量の評価は、骨塩定量装置またはＸ線撮影で行いますが、前者の結果を優先します。しかし高齢者の場合は、脊椎の圧迫骨折をすでに起こしている可能性が高いことや、変形性脊椎症などほかの病気を併発していることが多いため、Ｘ線撮影も必要です。
現在、日本骨代謝学会による診断基準２０００年版が利用されています。現時点では、年齢別の診断基準は設定されていませんが、骨粗鬆症の薬物療法を検討する場合は骨量の低下以外の骨折危険因子も考慮して行います。
治療とケアのポイント
骨粗鬆症の治療は、食事療法、運動療法、薬物療法からなります。加えて高齢者の骨折予防のためには、前述したように骨自体の強度のみならず、運動能力の維持・増進や転倒防止を念頭においた環境の整備も必要になります。
近年、骨代謝マーカー（骨形成や骨吸収の状態を反映する物質）の検査が実用化されています。この検査をすると、骨代謝状態の把握、治療薬の選択、治療効果の評価に役立ちます。
現在、日本では８種類の治療薬が使用可能です。治療薬の選択にあたっては、個人ごとの骨代謝の多様性を考え、加えてそれぞれの薬の特徴をいかした処方を行います。原則的には単剤を使用し、効果があって有害な事象がないかぎり、できるだけ長く同じ薬を使用します。
骨粗鬆症の薬物療法の目的は骨折の予防ですが、それぞれの薬剤の特徴や有効性について、「骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン２００６年版」にまとめられています。このガイドラインはこれからも改訂されていく予定です。
現在主流となっている薬剤は、骨吸収（古い骨が溶かされること）を抑える作用をもつもので、ビスホスフォネート製剤と選択的エストロゲン受容体作動薬（ＳＥＲＭ）です。これらの薬剤は、骨量増加作用とともに骨折発生抑制効果が証明されています。
活性型ビタミンD3製剤やビタミンK2製剤にも骨折抑制効果が認められています。高齢者ではビタミンＤやビタミンＫが不足しないように栄養指導を行うことも必要ですが、活性型ビタミンD3製剤やビタミンK2製剤も単独であるいはビスホスフォネートに併用して使うことを検討します。ただし、ビタミンK2製剤はワルファリンという血液凝固阻害薬を服用している人には使えません。
骨粗鬆症の症状のひとつとして腰背痛があります。腰背痛はさまざまな病気によって現れるため、鑑別診断が重要です。骨粗鬆症による腰背痛の治療には、安静や湿布による局所療法のほかに、カルシトニン製剤による治療（筋肉注射）を行います。
骨粗鬆症に対する治療効果は、ＤＸＡによる骨量測定、胸腰椎のＸ線撮影、骨代謝マーカーの測定によって評価します。６カ月〜１年くらいでそれまでの治療を見直し、継続、追加、または変更をしていきます。
また、転倒しても大腿骨近位部骨折に結びつかないように、大転子部（大腿骨の外側の出っ張り部分）を硬質ポリウレタンなどでおおう「ヒッププロテクター」という装具が市販されています。これは現在のところ保険の適用外で、使い勝手を向上させる工夫など未解決な課題もありますが、活用を検討したい装具のひとつです。使いたい場合は医師に相談し、指導を受けるようにしてください。