お年寄りの病気
虚血性心疾患
きょけつせいしんしっかん
Ischemic heart disease
初診に適した診療科目：循環器科 内科
分類：お年寄りの病気 ＞ 心臓疾患
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高齢者での特殊事情
米国の65歳以上の高齢者では、その３割の人が狭心症を含めた虚血性心疾患（狭心症、急性心筋梗塞など）の臨床的徴候を示すといわれており、日本でも高齢社会の到来とともにポピュラーな疾患になってきています。
75歳未満では男性に多くみられる病気ですが、75歳以上では男女間の差は少なくなり、85歳以上ではほぼ同じ頻度になります。また、虚血性心疾患による死亡者の85％は65歳以上であるといわれています。
●狭心症の場合
狭心症のひとつである労作性狭心症は、歩行などの運動や労作によって１〜15分続く前胸部痛、前胸部不快感などが誘発され、安静あるいはニトログリセリンの舌下錠によって数分以内に軽快する経過が特徴的です。しかし、高齢者では前胸部痛よりは息切れや疲れやすさを訴えることが多くなり、部位も必ずしも胸骨部の痛みではないことがあり、誤診の原因になります。
さらには、胸痛などを伴わない無症候性心筋虚血も、３割程度の人に認められるといわれています。また、認知症や意識不鮮明のため狭心痛の症状を正確に伝えられない人がいるので注意が必要です。
●急性心筋梗塞の場合
同様に、高齢者の急性心筋梗塞では、典型的な胸痛を訴えるものはその３分の２にすぎず、神経学的症候を示したり、胃腸症状を訴えることが多くみられます。これらの結果、高齢者は発症から医療機関受診までに、若い層に比べてより長い時間を要してしまい、治療の遅れにつながってしまいます。
高齢者の急性心筋梗塞例では死亡率が高く、肺水腫、心不全、心原性ショックなど重い合併症を起こしたり、心臓ペースメーカーを必要とする伝導障害あるいは心房粗細動などを合併する場合の多いことも知られています。
治療とケアのポイント
●狭心症の場合
症状、心電図、運動負荷試験などで狭心症の診断（あるいは疑い）がついたら、次に冠動脈造影検査（心臓カテーテル検査）を行うことを検討します。冠動脈のどこに、何カ所、どんな狭窄病変があるのかを知るために行う検査です。患者さんの全身状態、理解力、腎機能、あるいは希望（人生観）を加味して検査を行うか否かを決めますが、条件が満たされれば85歳を超える人でも安全に検査することが可能です。
最近の狭心症の検査では心臓カテーテル検査による冠動脈造影のほかに、マルチスライスＣＴスキャンを用いた冠動脈ＣＴアンギオグラフィ（ＣＴＡ）も行われるようになってきました。腕の静脈に造影剤を注入することで冠動脈を映し出すことができるので、カテーテルを体内深くまで入れる必要がなく、外来で検査できます。冠動脈狭窄の判定能力は心臓カテーテル検査による冠動脈造影に及びませんが、スクリーニング検査として用いられるようになってきました。
狭心症の治療は、内科的薬物治療、外科的冠動脈バイパス手術、そしてカテーテルによる冠動脈インターベンション治療（風船による冠動脈拡張術、ステント留置術など）の３種類の治療法から、ひとつあるいは複数を組み合わせて行います。主治医とよく相談し、病状と患者さんの希望に合った治療法を選択します。なお、後二者の治療を行うためには、前述した冠動脈造影検査が必須になります。
日常生活では、冠動脈の動脈硬化の進行を防ぐために糖尿病、高血圧、脂質異常症をきちんと管理し、禁煙することが極めて重要になります。医師に指示されたカロリーや塩分の摂取量を守り、ダイエットにより肥満を解消することも大切です。
それまで安定していた狭心症の症状が急に出やすくなったり、症状が強くなった際には、急性心筋梗塞の前触れ（不安定狭心症）であることがあるので、すみやかに主治医に相談してください。
●急性心筋梗塞の場合
突然、強い胸部痛を訴えて発症する急性心筋梗塞は、発症直後の６時間あまりが治療上の“ゴールデンアワー”と呼ばれています。この間に、冠動脈の血流を再開させる再潅流療法を行うと一部の心筋を梗塞壊死から救い、患者さんの心機能を保持し、生命の危険（死亡率）を改善しうるのです。このため、15分を超えて続く胸痛発作がある時には、ただちに救急医療機関を受診することが大切です。
急性心筋梗塞では、年齢、合併症（腎機能の低下、認知症、出血性疾患など）、心筋梗塞の規模と循環動態、発症からの時間経過などを総合的に判断し、保存的治療、冠動脈血栓溶解療法、緊急冠動脈インターベンション治療のなかから治療法を選択します。
保存的治療は、安静、鎮静、酸素吸入、硝酸薬の投与などの一般的治療を行ったうえでＣＣＵ（心臓集中治療ユニット）において行われます。不整脈の監視と治療、ポンプ失調に対する薬物および機械的補助療法、機械的合併症（心破裂、心室瘤形成など）の予防と治療が中心になります。
発症から６時間以内で禁忌がなければ、各施設の状況により冠動脈血栓溶解療法あるいは緊急冠動脈インターベンション治療を行います。
その他の重要事項
高齢者がＣＣＵなどに入院すると、ＣＣＵ症候群と呼ばれるせん妄状態を来すことがしばしばあります。せん妄とは、軽度あるいは中等度の意識障害とともに妄想や興奮、うわ言などが続く状態のことで、病気による苦痛、不安、孤独感などの精神的・肉体的ストレスを背景に現れます。
病棟内で日ごろ慣れ親しんだ家族の顔を見、会話をすることで予防できることもあり、症状が現れても落ち着かせることができます。こまめに面会することは、高齢の患者さんにとって重要な精神的支えなのです。